КТ-картина первичной пневмонии определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса. Принято выделять три основных типа пневмонической инфильтрации: плевропневмонический, бронхопневмонический и интерстициальный.

Первый, плевропневмонический тип инфильтрации, наиболее часто встречается именно при первичных пневмониях. Он характеризуется появлением в легком участка инфильтрации однородной структуры, в зоне которого отчетливо видны воздушные просветы бронхов (симптом «воздушной бронхографии»). Патологический процесс занимает один или два сегмента, реже распространяется на большую часть доли и даже соседнюю долю. Участок инфильтрации широким основанием обращен к реберной, междолевой или диафрагмальной плевре, где его плотность наиболее велика. Междолевая плевра вогнута в сторону безвоздушного участка, так как объем пораженной доли несколько уменьшен за счет гиповентиляции. Изменения чаще локализуются в задней или наружной части доли легкого и постепенно уменьшаются по направлению к передним или внутренним (прикорневым) ее отделам. Даже при тотальном поражении доли легкого небольшая ее часть, обычно передняя или внутренняя, остается воздушной.

В основе плевропневмонического типа инфильтрации лежит быстрое накопление в легочной ткани серозного экссудата в ответ на воздействие пневмотропных возбудителей, прежде всего пневмококков. Классической моделью подобного воспалительного процесса является крупозная пневмония.

Первичной реакцией легочной ткани на воздействие микробов является пропотевание серозного экссудата из капиллярного русла в интерстиций и альвеолы. В этом серозном экссудате находятся микробы, что послужило основанием называть его микробным отеком. Первоначальный фокус микробного отека имеет небольшую величину и располагается в субплевральных зонах легкого, чаще в задне-наружных его отделах. В первые часы заболевания экссудат, содержащий микроорганизмы, растекается по легочной ткани через отверстия в межальвеолярных перегородках и бронхиолы подобно «масляному пятну». Естественной границей такому процессу служат листки висцеральной плевры. У большинства больных одна из границ уплотненного участка легочной ткани образована междолевой плеврой. Поскольку первичный фокус обычно локализуется в задне-наружных отделах доли легкого, воспалительный экссудат продвигается к передней и внутренней ее части. Именно феномен свободного «растекания» экссудата по легочной ткани лежит в основе важнейшего рентгенологического признака плевропневмонии — однородной структуры уплотненного участка с видимыми на его фоне просветами бронхов.

В зависимости от вирулентности микроорганизмов, состояния макроорганизма, времени начала антибактериального лечения зона распространения микробного отека может быть различной, от субсегмента до доли или даже двух долей. Однако во всех случаях отличительным признаком такого типа пневмонической инфильтрации является субплевральная локализация, однородность структуры и видимость воздушных просветов бронхов. В последующем серозный экссудат замещается на лейкоцитарно-фибринозный, что приводит к «гепатизации» пораженной части легкого. Зона гепатизации располагается в глубине воспалительного инфильтрата, субплеврально, зона микробного окружает ее по периферии. Наличие зоны микробного отека отека свидетельствует об активном, прогрессирующем процессе, се исчезновение означает обратное развитие пневмонии. При рентгенологическом и КТ исследовании различить зоны микробного отека и гепатизации, а также различные типы самой гепатизации не представляется возможным.

Обратное развитие процесса связано с разжижением экссудата и выведением его из легких через дыхательные пути и лимфатические сосуды. Этот процесс развивается неравномерно. Часть долек и ацинусов быстрее освобождаются от экссудата, в результате воспалительный инфильтрат становится неоднородным. При КТ эта особенность проявляется в виде множественных мелких воздушных полостей в зоне уплотнения, число и размеры которых в динамике увеличиваются вплоть до полного восстановления воздушности легочной ткани. Однако процесс обратного развития может замедлиться или вообще остановиться на любом этапе. Часто это связано с неадекватным выбором антибактериальных препаратов или с необоснованно ранним прекращением лечения. В этих случаях в альвеолах и легочном интерстиции формируются участки кар-нификации. Их форма и величина определяется тем, на каком этапе обратное развитие пневмонического инфильтрата было остановлено.

Левосторонняя верхнедолевая пневмония, а, б

Рис. Левосторонняя верхнедолевая пневмония, а, б. Стандартное исследование, легочноеокно. Воспалительная инфильтрация прилежит широким основанием кмеждолевой плевре потипуперисциссури-та, в зоне инфильтрации видны просветы бронхов.

Правосторонняя верхнедолевая пневмония, а, б

Рис. Правосторонняя верхнедолевая пневмония, а, б. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочноеокно. Инфильтрация однородной структуры занимаетзадний бронхолегочный сегмент, в ней видны просветы бронхов. Междолевая плевравогнутав сторонууплотнения.

Терминологически описанный тип рентгенологической и КТ-картины воспалительного процесса в легких целесообразно называть плевропневмонией. В настоящее время термин «крупозная пневмония» сохранил лишь клиническое значение, как эквивалент крайне тяжелого течения пневмококковой пневмонии с наличием ряда характерных физикальных симптомов. При описании рентгенологической и КТ картины употреблять его нецелесообразно, поскольку у большинства больных с сегментарным и тем более субсегментарным поражением клинические симптомы «крупозного» воспаления легких отсутствуют.

Среднедолевая пневмония, а, б

Рис. Среднедолевая пневмония, а, б. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Воспалительная инфильтрация однородной структуры занимает часть медиального сегмента средней доли, уменьшается от кортикальных отделов к прикорневым. Сегментарные бронхи не изменены.

Левосторонняя верхнедолевая пневмония, а, б

Рис. Левосторонняя верхнедолевая пневмония, а, б. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Инфильтрация занимает задний сегмент верхней доли, широким основанием прилежит к междолевой плевре, видны просветы бронхов. Междолевая плевра вогнута в сторону инфильтрации.

Плевропневмонический тип инфильтрации

Рис. Плевропневмонический тип инфильтрации. Среднедолевая пневмония. Характерное изображение бронхов в зоне инфильтрации.

Правосторонняя пневмония в верхушечном сегменте нижней доли

Рис. Правосторонняя пневмония в верхушечном сегменте нижней доли. Прицельная реконструкция области правоголегкого, высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Воспалительная инфильтрация широким основанием прилежит к реберной плевре, в ней видны просветы бронхов и мелкие воздушные полости. Объем сегмента уменьшен, междолевая плевра втянута в сторону инфильтрации.

Второй тип пневмонической инфильтрации, бронхопневмонический, характеризуется наличием в легких участка уплотнения неоднородной структуры, состоящего из многочисленных полиморфных, преимущественно крупных центрилобулярных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом. Очаги и небольшие инфильтраты располагаются перибронхиально. перибронхиолярно (вокруг мелких внутридолько-вых бронхов), просветы которых могут быть видны при высокоразрешающей КТ. Зона инфильтрации распространяется на один или несколько сегментов, долю и несколько соседних долей легкого и не имеет столь явной субплевральной локализации, как при плевропневмонии. В измененном участке также видны просветы сегментарных и субсегментарных бронхов, их резко утолщенные стенки, сосуды с нечеткими контурами. Такая картина может иметь большое сходство с инфильтративным (но не очаговым!) туберкулезом легких, особенно при локализации изменений в верхних долях легких. В отличие от специфического воспаления инфильтративные изменения при пневмонии подвергаются быстрому обратному развитию в течение двух-трех недель. Кроме того, для пневмонии не типичны перилим-фатические очаги, располагающиеся в стенках вторичных легочных долек, что характерно для туберкулезного воспаления.

Правосторонняя верхнедолевая пневмония, затяжное течение

Рис. Правосторонняя верхнедолевая пневмония, затяжное течение. Прицельная реконструкция области правого легкого, стандартный алгоритм, коллимация 10 мм. Воспалительная инфильтрация однородной структуры, в зоне которой отчетливо видны просветы бронхов. Объем доли значительно уменьшен.

Бронхопневмония, а

Рис. Бронхопневмония, а. Среднедолевая пневмония, прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ. б. Нижнедолевая пневмония, высокоразрешающая КТ. Многочисленные полиморфные очаги с нечеткими контурами расположены перибронхиально, на фоне общего снижения пневматизации легочной ткани.

В основе данного типа инфильтрации лежит переход воспалительного процесса из мелких внутридольковых бронхов в окружающую их легочную ткань. Пневмонические очаги располагаются центрилобулярно, причем размеры их могут колебаться от милиарных до крупных. При использовании высокоразрешающей КТ в отдельных очагах удается обнаружить воздушный просвет долькового бронха, который не следует принимать за полость деструкции. Однако основная часть очагов имеет однородную структуру, поскольку большинство мелких бронхов обтурированы воспалительным экссудатом. Стенки более крупных бронхов утолщены за счет отека их слизистой и перибронхиального интерстиция. Отражением текущего воспалительного процесса в легочной ткани является общее снижение воздушности легочной ткани по типу «матового стекла» в зоне расположения очагов.

Бронхопневмония

Рис. Бронхопневмония. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Прицельная реконструкция, вь -сокоразрешающая КТ. Тамограммы на уровне дуги аорты, (а, б) до лечения, (в, г) после лечения. Множественные мелкие центрилобулярные очаги небольшой плотности расположены перибронхиально.

Среднедолевая пневмония, бронхопневмонический тип инфильтрации

Рис. Среднедолевая пневмония, бронхопневмонический тип инфильтрации. Множественные мелкие очаги и небольшие инфильтраты расположены в зоне повышения плотности легочной ткани по типу матового стекла.

Описанные выше воспалительные изменения определяются как «бронхопневмония», что подчеркивает первоначальное поражение дистальной части бронхиального дерева с последующим переходом воспаления на перибронхиолярную легочную ткань. Такие пневмонии чаще возникают как осложнение вирусной и вирусно-бактериальной инфекции верхних дыхательных путей, острых и хронических воспалительных процессов в бронхах. В целом частота их значительно выше при вторичных (внутригоспитальных) пневмониях.

Третий и наиболее редкий при первичных пневмониях тип инфильтрации характеризуется появлением в легком одного или нескольких участков интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла». В отличие от альвеолярной инфильтрации, на фоне уплотненной легочной ткани видны не только воздушные просветы бронхов, но и элементы легочного рисунка. К последним относятся стенки бронхов, междоль-ковые перегородки и сосуды.

Контуры этих структур, как правило, нечеткие, расплывчатые. Участок инфильтрации всегда занимает определенную анатомическую часть легкого — долю, сегмент или субсегмент, что отражает бронхогенную природу процесса. Диффузные изменения легочной ткани по типу «матового стекла», вне границ анатомических частей легкого, не характерны для пневмонии. Такие изменения наблюдаются при диффузных интерстициальных процессах в легких, например, фибрози-рующих альвеолитах, нарушениях легочного кровобращения и ряде других.

В основе подобной картины лежит частичное заполнение альвеол воспалительным экссудатом и накопление его преимущественно в межальвео-лярных пространствах. Альвеолы при этом уменьшаются в объеме, но частично сохраняют воздушность. Чаще такие изменения наблюдаются при небактериальных пневмониях, в частности мико-плазменных, однако могут возникать и при банальном пневмококковом воспалении легких.

Следует подчеркнуть, что скиалогический феномен «матового стекла», равно как и интерстициальная инфильтрация не являются патогномо-ничным признаком пневмонии. Подобные изменения отражают лишь феномен утолщения межальвеолярных перегородок и могут выявляться при многочисленных патологических процессах как инфекционной, так и неинфекционной природы.

Верхнедолевая левосторонняя пневмония в язычковых сегментах, интерстициальный тип инфильтрации по типу матового стекла

Рис. Верхнедолевая левосторонняя пневмония в язычковых сегментах, интерстициальный тип инфильтрации по типу матового стекла.

Правосторонняя верхнедолевая пневмония, интерстициальный тип инфильтрации

Рис. Правосторонняя верхнедолевая пневмония, интерстициальный тип инфильтрации. Высокоразрешающая КТ. Инфильтрация по типу матового стекла занимает часть доли, четко отграничена междо-левой плеврой. В зоне инфильтрации видны просветы бронхов, их стенки и элементы сосудистого рисунка. Объем измененной доли в каждом из трех наблюдений уменьшен.

Интерстициальный тип инфильтрации при пневмонии

Рис. Интерстициальный тип инфильтрации при пневмонии. Среднедолевая (а) и верхнедолевая (б) пневмонии. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ. Локальные участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла четко отграничены от неизменной легочной ткани.

Верхнедолевая пневмония, интерстициальный тип инфильтрации

Рис. Верхнедолевая пневмония, интерстициальный тип инфильтрации. Высокоразрешающая КТ, прицельная реконструкция области правого легкого. В зоне инфильтрации по типу матового стекла отчетливо видны утолщенные стенки бронхов, междольковые перегородки и мелкие сосуды.