Всего обследовано 55 пациентов с доброкачественными очагами в костноммозге аксиального скелета, средний возраст составил 55,2±13,7лет, преобладали женщины (67,3%).

Выявлено 69 доброкачественных очаговых изменений в костном мозгепозвонков или костей таза. Распределение очагов в зависимости от ихморфологии представлено на диаграмме 5.

Диаграмма 5Распределение выявленных при МР-исследованиидоброкачественных изменений и очагов в зависимости от морфологии

Как видно из диаграммы 5,среди доброкачественных очагов преобладали участки отека костногомозга в телах позвонков, расположенные вдоль замыкательных пластиноки/или вокруг узлов Шморля (n=19;28%), т.е. соответствующие дегенеративно-дистрофическимизменениям. Вторыми по частоте встречаемости были гемангиомы (n=15;22%), что в целом соответствует наиболее часто встречаемымдоброкачественным изменениям костного мозга в аксиальном скелете вцелом в популяции.

В зависимости от онкологического анамнеза пациенты IIгруппы были разделены на две подгруппы: подгруппу с первичнымизлокачественными опухолями различной локализации (n=31)и подгруппу без онкологического анамнеза (n=24).У 31 пациента с онкологическим анамнезом (О+) в сумме было выявлено37 очагов; у 24 пациентов, не имеющих злокачественных опухолей (О-),число очагов в сумме составляло 32.

Распределение выявленных доброкачественных очагов в зависимости отсопутствующего анамнеза у пациентов IIгруппы представлено на диаграмме 6.

Диаграмма 6Распределение выявленных при МР-исследованиидоброкачественных очагов в зависимости от онкологического анамнезапациентов

О+ пациенты с онкологическим анамнезом, O-пациенты без онкологического анамнеза.

Как видно из диаграммы 6,частота встречаемости основных нозологических форм доброкачественныхочагов (дегенеративный отек в телах позвонков и гемангиомы) в обеихподгруппах была сопоставимой. При этом в подгруппе с онкологическиманамнезом чаще встречались доброкачественные переломы крестца икостей таза (11 в группе О+ и 3 в группе О-).В подгруппе пациентов без злокачественных опухолей преимущественновстречались доброкачественные компрессионные переломы тел позвонков,обусловленные остеопенией. Большинство аневризматических костныхкист, фиброзная дисплазия, энхондрома и оба случая сакроилеита быливыявлены у пациентов без онкологического анамнеза.

Участки отека костного мозга, расположенные вдоль замыкательныхпластинок тел позвонков и вокруг узлов Шморля у 19 пациентов, невызывали диагностических трудностей на анатомических изображенияхввиду своей локализации, с основанием обращенным к замыкательнойпластинке, и типичных сигнальных характеристик (гиперинтенсивные наSTIRи гипоинтенсивные на Т1-ВИ) (Рисунок 9). Принимая во внимание характерную семиотику,очаги данного типа не нуждались в верификации альтернативнымидиагностическими методами.

В большинстве случаев (14 из 19) такие участки не демонстрировалиограничения диффузии и только в 5 случаях характеризовались высокимсигналом на ДВИ.

Среднее значение ИКД в данной подгруппе составило 1,24±0,16х10-3мм2/си явилось значимо больше показателя ИКД в нормальном костном мозге(0,45±0,11х10-3

мм2/с;p<0,0001). Среднеезначение максимального размера очагов данной группы в аксиальнойплоскости составило 2,4±0,57 см.

а б в г

Рисунок 9.МР-картина отекакостного мозга в телах позвонков вокруг узлов Шморля у пациентабольного раком предстательной железы.

Зона отека (стрелка) выглядит гиперинтенсивной на STIRв сагиттальной плоскости (а) и гипоинтенсивной на Т1-ВИв сагиттальной плоскости (б), имеет типичную форму с широкимоснованием, обращенным к замыкательной пластинке. На ДВИ (в) и картеИКД (г) в аксиальной плоскости зона отека характеризуетсягиперинтенсивным сигналом; ИКД в очаге составляет 1,52х10-3

мм2/с.

Гемангиомы (n=15)характеризовались меньшей однородностью с точки зрения сигнальныххарактеристик: на Т1-ВИ 12из 15 очагов демонстрировали сигнал повышенной интенсивности и только3 очага пониженной интенсивности. На STIRгиперинтенсивный сигнал в гемангиомах определялся у 4больных из 15, гипоинтенсивный – у 11 из 15, что, былообусловлено преобладанием опухолей с высоким содержаниеминтерстициального жира.

У 11 пациентов с гемангиомами позвонков была выполнялненатрадиционная МРТ того или иного отдела позвоночника с применениемстандартного протокола (из них 6 исследований в динамике в течение4-1,5 лет), у 9больных также имелись данные КТ и у 4 результатыостеосцинтиграфии, что позволяло подтвердить доброкачественнуюприроду изменений (Рисунок 10).

На ДВИ 12 из 15 очагов характеризовались высоким сигналом наизображениях с высоким фактором взвешенности. Средний размергемангиом в исследуемой нами группе составил 1,74±0,43 см.Среднее значение ИКД для гемангиом составило 1,15±0,35х10-3мм2/с,что являлось значимо больше среднего показателя ИКД в нормальномкостном мозге (0,45±0,11х10-3

мм2/с;p<0,001).

а б в г

Рисунок 10. МР-картина гемангиомы в теле позвонка у больной раком молочной железы.

Очаг (сплошная стрелка) выглядит гиперинтенсивным на Т1-ВИ всагиттальной плоскости (а), гипоинтенсивным на ДВИ в аксиальнойплоскости (б)

и умеренно гиперинтенсивным по сравнению с окружающим костным мозгомна карте ИКД (в); ИКД в очаге составляет 1,03х10-3

мм2/с.При КТ (г, сагиттальная реконструкция) в структуре очага определяетсяхарактерная перестройка костных трабекул, специфичная для гемангиом.

У 14 пациентов IIгруппы были выявлены доброкачественные переломы (т.н.стрессовые переломы или переломы на фоне недостаточности костнойткани): у 6 переломы крестца, у 2 -лонной кости, у 6 – компрессионные переломы телпозвонков. Переломы крестца характеризовались типичной МР-картинойв виде линейных зон сигнала повышенной интенсивности на STIRи пониженной интенсивности на Т1-ВИ,расположенных вдоль крестцово-подвздошныхсочленений без изменений структуры костного мозга в смежных отделахподвздошных костей. На Т1-ВИна этом фоне часто можно было дифференцировать собственно линиюперелома. При компрессионных переломах тел позвонков зоны отекавыполняли от ¼ до всего объема тела позвонка.

На ДВИ зоны отека костного мозга при переломах у 11 из 14 больныххарактеризовались сигналом повышенной интенсивности и только в 3 недавали ограничения диффузии (Рисунок 11).Среднее значение ИКД в данной подгруппе составило2,08±0,17х10-3мм2/с,что также являлось значимо больше ИКД в контрольной группе(0,45±0,11х10-3

мм2/с;p<0,0001).

а б

в г

Рисунок 11.МР-картинастрессовых переломов боковых масс крестца у пациентки, получавшейлучевую терапию по поводу рака шейки матки.

Зоны отека выглядят гиперинтенсивными на STIR(а) и гипоинтенсивными на Т1-ВИ(б) в аксиальной плоскости. Отек не распространяется на смежныеотделы подвздошных костей, на его фоне дифференцируются линииперелома (стрелки на а). На ДВИ (в) и карте ИКД (г) в аксиальнойплоскости зоны отека характеризуются гиперинтенсивным сигналом; ИКДсоставляет 2,01х10-3

мм2/с.

У 8 пациентов IIгруппы были определены простые костные кисты. Они демонстрировали типичную МР-семиотикув виде гипоинтенсивного сигнала на Т1-ВИи гиперинтенсивного на STIRс однородной структурой, узким склеротическим контуром, безотека прилежащего костного мозга, и, таким образом, не вызывалидиагностических трудностей на морфологических изображениях.

В качестве методов верификации в данной группе пациентов выступали:КТ (n=7),остеосцинтиграфия (n=2),МРТ с применением традиционного протокола сканирования (n=6).

На ДВИ кисты характеризовались сигналом высокой интенсивности наизображениях с низким bфактором и теряли сигнал на изображениях с высоким факторомвзвешенности, что объяснялось эффектом T2-вымывания.Среднее значение максимального размера в аксиальной плоскости вданной подгруппе составило 1,74±0,66 см; среднее значение ИКДдостигало 2,42±0,29х10-3мм2/с,при его сопоставлении со значениями ИКД в нормальном костном мозге(0,45±0,11х10-3

мм2/с)также были выявлены значимые различия (p<0,0001).

У 4 пациентов IIгруппы были выявлены аневризматические костные кисты костейтаза. У одной пациентки диагноз был подтвержден материалами биопсии,в 3 других случаях доброкачественная природа образованийверифицировалась путем наблюдения в динамике методами КТ и/или МРТ втечение 4-8 лет.

Средний размер образований составил 3,6±0,99 см. Кисты былимногокамерными, с линейным склерозом в прилежащем костном мозге, безпериферического отека. Содержимое их характеризовалось вариабельнымсигналом на STIRс чередованием участков высокой и низкой интенсивности, наT1-ВИ у 2больных регистрировался изогипоинтенсивный сигнал и в 2случаях – гиперинтенсивный (Рисунок 12).Характерным симптомом являлось наличие границ раздела сред вжидкостном содержимом.

На ДВИ гипо-и гиперинтенсивный сигнал выявлены в равном проценте случаев(по два наблюдения). Среднее значение ИКД для аневризматическихкостных кист составило 2,44±0,22х10-3мм2/с,при его сопоставлении со значениями ИКД в нормальном костном мозгебыли выявлены значимые различия (p<0,0001).

а б

в г

Рисунок 12. МР-картина аневризматической костной киста в правой подвздошной кости у пациентки без онкологического анамнеза.

Киста (стрелка) имеет многокамерную структуру, окружена узким ободкомостеосклероза; ее содержимое выглядит негомогенно гиперинтенсивным наSTIR(а) и гипоинтенсивными на Т1-ВИ(б) в аксиальной плоскости. На ДВИ (в) киста дает сигнал низкойинтенсивности, на карте ИКД (г) – сигнал высокой интенсивности;ИКД составляет 2,11х10-3

мм2/с.Образование сохраняет стабильные размеры и структуру в течение 5 летнаблюдения в динамике методом МРТ.

Помимо этого у двух пациентов исследуемой группы был выявлендвусторонний сакроилеит (в одном случае инфекционной природы, вдругом случае – как проявление анкилозирующегоспондилоартрита). В первом случае диагноз был верифицирован прихирургическом дренировании, во втором – по данным комплексногоклинико-лабораторного илучевого (рентгенография, МРТ) исследования.

Зоны отека при сакроилеитах демонстрировали неспецифические изменениясигнала на Т1-ВИ и STIR,пересекали линию крестцово-подвздошныхсочленений с появлением в суставной полости выпота (Рисунок 13).При септическом сакроилеите также выявлялись признакиконтактной костной деструкции в виде участков утраты низкого сигналакортикальной кости на Т1-ВИ.

В обоих наблюдениях зоны измененной структуры костного мозга присакроилеитах характеризовались низким сигналом на ДВИ. Среднеезначение ИКД составило 1,1±0,15х10-3мм2/с,при его сопоставлении со значениями ИКД в нормальном костном мозгебыли выявлены значимые различия (p<0,001).

а б в г

Рисунок 13. МР-картина инфекционного правостороннего сакроилеита у пациентки безонкологического анамнеза с тяжелым течением сахарного диабета.

Сакроилеит проявляется выпотом в крестцово-подвздошном суставе, с отеком костного мозга вдоль смежных суставных поверхностей и признаками деструкции кортикальной кости (короткие стрелки на б). Зона отека вкостном мозге выглядит гиперинтенсивной на STIR(а) и гипоинтенсивной на Т1-ВИ(б) в аксиальной плоскости. На ДВИ (в) отек дает сигнал низкойинтенсивности, на карте ИКД (г) – сигнал высокой интенсивности;ИКД составляет 1,10х10-3

мм2/с.Гиперинтенсивный очаг на ДВИ и STIR(длинная стрелка) соответствует парартикулярному абсцессу.Диагноз верифицирован при хирургическом дренировании.

В исследуемой группе всего 5 очагов было классифицировано как«неясные доброкачественные», т.к. в процессеразностороннего исследования не удалось определить их нозологию.Однако, при наблюдении, прироста размеров или изменения структуры вдинамике не отмечалось, и очаги характеризовались противоречивымиданными с точки зрения различных методов лучевой диагностики.

Данные очаги представляют большой интерес для дифференциальнойдиагностики.

В одном случае очаг, расположенный в подвздошной кости, был выявлен убольной раком молочной железы при ОФЭКТ-КТ,как участок локального разрежения костной ткани с гиперфиксациейрадиофармпрепарата (Рисунок 14).При МРТ очаг имел сигнальные характеристики, типичные дляжировой ткани (гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ,гипо-на STIR) с низкимсигналом на ДВИ и ИКД 0,59х10-3мм2/с,на основании чего был интерпретирован как доброкачественный. Принаблюдении в динамике методом МРТ в течение одного года очаг сохранялпрежние размеры и структуру.

а б

в г д

Рисунок 14.МР-картинадоброкачественного очага неясной природы в правой подвздошной кости убольной раком молочной железы.

На КТ (а) и ОФЭКТ (б) изображениях в аксиальной плоскости очаг(стрелка) имеет вид локального разрежения плотности костной ткани сгипофиксацией радиофармпрепарата. На Т1-ВИ(в) от очага определяется сигнал повышенной интенсивности, на STIR(г) и ДВИ (д) имеет низкий сигнал и не визуализируется на фонеокружающего костного мозга. ИКД в очаге составляет 0,59х10-3

мм2/с.При наблюдении в динамике методом МРТ в течение 1 года очаг сохраняетпрежние размеры и структуру.

В одном случае очаг, расположенный в теле позвонка, был выявлен приМРТ у пациента с верифицированным раком предстательной железы (PSA6,4нг/мл) и охарактеризован как подозрительный на метастаз. Вочаге отмечались неспецифичные сигнальные характеристики наморфологических изображениях (гиперинтенсивный на STIRи гипо-на Т1-ВИ), имеляркий сигнал на ДВИ и ИКД 1,3х10-3мм2/с.Других очагов у данного пациента выявлено не было, при последующейостеосцинтиграфии и ПЭТ с 18F-ФДГочагбыл охарактеризован как доброкачественный.

В другом случае очаг был расположен в заднем отрезке ребра и выявленпри МРТ больного раком предстательной железы (PSA7,5 нг/мл). Очаг визуализировался только на ДВИ, наморфологических последовательностях он не идентифицировался на фонекостного мозга, ИКД составил 0,65х10-3мм2/си очаг был охарактеризован, как вероятно доброкачественный. Другихочагов у данного пациента выявлено не было, при последующейостеосцинтиграфии (2 исследования с интервалом в полгода) и ПЭТ с18F-ФДГочаг не былвизуализирован.

Еще два очага были выявлены в костях таза у пациенток безонкологического анамнеза, они характеризовались схожиминеспецифичными сигнальными характеристиками гиперинтенсивный на STIRи гипо-на Т1-ВИ и яркимсигналом на ДВИ, ИКД составил 1,12 и 0,82х10-3мм2/с.

Обобщенные сигнальные характеристики и значения ИКД

доброкачественных очагов неуточненной природы представлены в таблице5.

Таблица 5МР-семиотикадоброкачественных очагов неясной природы

МР-признак


Очаг

Сигнал на

Т1-ВИ

Сигнал на

STIR

Сигнал на

ДВИ

ИКД,

х10-3мм2

гипер

гипо

гипер

гипо

гипер

гипо


1


+

+


+


1,21

2


+

+


+


0,82

3


+

+


+


1,30

4

+



+


+

0,59

5

+



+

+


0,65

Итого

0,91±0,32

Как видно из данных таблицы 5,доброкачественные очаги при МРТ характеризовались вариабельнойсемиотикой и существенно отличались по значениям ИКД; именно очаги,отнесенные в подгруппу неясных, представляли наибольшие затруднения сточки зрения дифференциальной диагностики.

Наконец, исследуемая нами группа с доброкачественными изменениями вкостном мозге включала один случай фиброзной дисплазии и один случайэнхондромы. В обоих случаях зоны измененной структуры сопровождались деформацией кости, характеризовались негомогенным повышением сигналана STIRи снижением на Т1-ВИ.У обоих пациентов изменения были верифицированы по даннымрентгенографии и КТ.

На ДВИ зоны измененной структуры костного мозга проявлялись сигналомповышенной интенсивности, ИКД составил 1,18х10-3мм2/сдля фиброзной дисплазии и 1,23х10-3мм2/сдля энхондромы.

Сигнальные характеристики и значения ИКД при различныхдоброкачественных изменениях костного мозга аксиального скелетаобобщены в таблице 6.

Таблица 6МР-семиотикадоброкачественных изменений костного мозга аксиального скелета на примере пациентов IIгруппы


Сигнал на

Т1-ВИ

Сигнал на

STIR

Сигнал на

ДВИ

ИКДср±SD,

х10-3мм2

гипер

гипо

гипер

гипо

гипер

гипо

Отек костного мозга в телах позвонков (n=19)



-



19



19



-



5



14



1,24±0,16

Гемангиомы

(n=15)

12

3

4

11

12

3

1,15±0,35

Костные кисты

(n=8)

-

8

8

-

-

8

2,42±0,29

Аневризматичес кие костные кисты (n=4)



2



2



4



4



2



2



2,44±0,22

Переломы

(n=14)

-

14

14

-

11

3

2,08±0,17

Неясные очаги

(n=5)

2

3

3

2

4

1

0,91±0,32

Фиброзная дисплазия (n=1)

-

1

1

-

1

-

1,18

Энхондрома

(n=1)

-

1

1

-

1

-

1,23

Сакроилеит

(n=2)

-

2

2

-

-

2

1,1±0,15

Итого

1,55±0,58

Из данных таблицы 6видно, что в 36 очагах (52,3%) из группы доброкачественныхотмечалось ограничение диффузии и характеризовались гиперинтенсивнымсигналом на ДВИ. Таким образом, сигнальные характеристики очага наДВИ не могут быть использованы как изолированный дифференциально-диагностический критерий доброкачественных ине-доброкачественныхизменений.

Среднее значение ИКД в группе доброкачественных очагов составило1,55±0,58х10-3мм2/с;соотношение средних величин данного показателя в различныхморфологических группах, а также в контрольной группепроиллюстрировано на диаграмме 7.

Диаграмма 7Сравнительный анализ средних значений ИКД в доброкачественныхочагах различных типов и в нормальном костном мозге

ОТП – отек в телах позвонков; Г – гемангиомы; П –переломы; КК – костные кисты; АКК – аневризматическиекостные кисты; НО – неясные очаги; С

– сакроилеит; ФД – фиброзная дисплазия; ЭХ –энхондрома; Н – норма.

Как показывает диаграмма 7,средние значения ИКД в группе доброкачественных очагов оказалисьсущественно выше, чем показатели в нормальном костном мозге без перекрытия пограничных значений. При этом средние значения ИКД существенно варьировали в различных подгруппахдоброкачественных очагов.

Наиболее высокие средние значения ИКД наблюдались в подгруппах спереломами, простыми и аневризматическими костными кистами. Это можнообъяснить тем, что в зонах отека костного мозга при переломахувеличивается объем жидкости в межклеточном пространстве и,следовательно, возрастает скорость диффузии молекул воды, что находитотражение в высоких значениях ИКД. В свою очередь, в костных кистахполости содержат жидкостное содержимое, в котором скоростьброуновского движения молекул воды также выше, чем в интерстициальныхпространствах интактного костного мозга.

При сравнении средних значений ИКД в общем в группе доброкачественныхочагов (1,55±0,58х10-3мм2/с)с показателями контрольной группы (0,45±0,11х10-3мм2/с),различия явились статистически значимыми (p<0,0001).

Общеизвестно, что метастатические очаги в костном мозгехарактеризуются вариабельным сигналом на STIR,но в абсолютном большинстве случаев имеют сигнал низкойинтенсивности на Т1-ВИ.Таким образом, очаги, которые характеризуются коротким временемТ1-релаксации, непредставляют интереса для дифференциальной диагностики междудоброкачественными и метастатическими. Исходя из этой предпосылки, мыисключили из группы доброкачественных очагов все очаги с высокимсигналом на Т1-ВИ, воставшейся выборке из 53 очагов среднее значение ИКД было выше, чем вобщей группе и составило 1,68±0,55х10-3мм2/с.

Подводя итоги главы, следует сказать, что костный мозг в нормехарактеризуется вариабельным сигналом на диффузионно-взвешенныхизображениях, при этом интенсивность его сигнала коррелирует свозрастом пациентов. У лиц моложе 46 лет от костного мозга чащеопределяется гиперинтенсивный сигнал на ДВИ с высоким bфактором.

Средние показатели ИКД в неизмененном костном мозге составляют0,45±0,11х10-3мм2/си не имеют значимых различий в различных анатомических областях. При этом значения ИКД обратно пропорциональны возраступациентов и снижаются в старших возрастных группах.

Доброкачественные очаги в костном мозге характеризуются различнойсемиотикой, как на морфологических, так и на ДВИ, при этом болееполовины доброкачественных очагов выглядят гиперинтенсивными на ДВИ.Из этого следует, что сигнальные характеристики очага надиффузионно-взвешенныхизображениях не могут быть использованы как изолированныйдифференциально-диагностическийкритерий доброкачественных и метастатических изменений.

Среднее значение ИКД в группе доброкачественных очагов составляет1,55±0,11х10-3мм2/си значимо выше среднего показателя в интактном костном мозге(p<0,0001). Важноотметить, что средние значения ИКД существенно варьируют в очагахразличных морфологических типов. Наиболее высокие значения ИКДрегистрируются в костных кистах и зонах отека костного мозга припереломах.