При интерстициальных пневмониях встречаются следующие КТВР-признаки в различных сочетаниях:
• понижение прозрачности легочной паренхимы по типу «матового стекла»;
• понижение прозрачности легочной паренхимы по типу консолидации;
• утолщение внутридолькового интерстиция;
• утолщение междолькового интерстиция;
• утолщение перибронховаскулярного интерстиция;
• симптом интерфейса;
• тракционные бронхо- и бронхиолоэктазы;
• изменения по типу «сотового легкого».
Зоны «матового стекла» на компьютерных томограммах высокого разрешения определяются как участки пониженной прозрачности легочной паренхимы, на фоне которых можно различить сосудистые структуры и другие элементы легочного рисунка (рис. 2, 3). Данный симптом наблюдается при минимальном утолщении альвеолярного интерстиция, инфильтрации стенки альвеол или наличии клеток или жидкости внутри альвеолярных пространств. Кроме того, в некоторых случаях «матовое стекло» обусловлено эффектом усреднения на КТ-изображении тех морфологических изменений, идентифицировать которые не позволяет разрешающая способность метода.
На компьютерных томограммах зоны «матового стекла» встречаются не только при ИП, но также выяшшются у пациентов с другими ДИЗЛ (экзогенным аллергическим альвеолитом, альвеолярным протеинозом, саркоидозом и проч.) и инфильтративными процессами (бронхопневмонии, туберкулез и проч.).
Важно отметить, что хотя снижение прозрачности легочных полей по типу' «матового стекла» на КТВР у пациентов с ДИЗЛ является неспецифическим признаком, оно обычно является индикатором активности воспалительного процесса, поддающегося гормональной терапии. Это особенно важно для определения тактики лечения и оценки прогноза заболевания.
В противоположность зонам «матового стекла» в участках консолидации уплотнения легочной ткани настолько интенсивны, что на их фоне сосудистые и интерстициальные структуры не прослеживаются (то есть денситометрические показатели зон консолидации должны быть не менее денситометрических показателей сосудистых структур). Зоны консолидации легочной ткани формируются при полном замещении воздуха внутри альвеол какой-либо жидкостью, клетками или другим материалом. При ИП данный признак чаще всего обуслоален пролиферацией клеток в просвет альвеол, разрастаниями грануляционной ткани в просвете терминальных бронхиол, внутриальвеолярным отеком и/или фиброзными изменениями. В зависимости от распространенности и локализации патологических изменений выделяют распространенную (рис. 4), периб-ронхиальную (рис. 5), субплевральную (рис. 6) и ограниченную хаотически расположенную консолидацию (рис. 7).
Утолщения внутридолькового интерстиция приводят к появлению на томограммах ретикулярной исчерченности - характерных мелких линейных изменений внутри вторичной дольки (рис. 8). С помошью КТВР хорошо выявляются и неравномерные утолщения междолькового интерстиция (рис. 9, 10). которые наилучшим образом визуализируются на периферии легкого в виде перпендикулярной плевры линейной исчерченности. В центральных отделах легких утолщение междольковых септ нескольких соседних вторичных долек проявляется на КТВР в виде множественных полигональных аркад и «интерстициальных тяжей» - патологических линейных структур легких, не соответствующих ходу сосудов и бронхов. Утолщение внутри- и междолькового интерстиция может быть обуслоалено наличием в интерстициальной ткани жидкости, клеточной инфильтрации септальных перегородок, или их фиброзными изменениями. При интерстициальных пневмониях симптомы утолщения внутри- и междолькового интерстиция вызваны пролиферативными процессами и фиброзными изменениями.
Рис. 2. Компьютерная томограмма легких на уровне правого главного бронха.
[мптом «матового стекла» (стрелки): ограниченные зоны понижения прозрачности легочной ткани на фоне которых прослеживаются элементы легочного рисунка.
Рис. 3. Компьютерная томограмма легких на уровне отхождения левого главного бронха, іптом диффузного «матового стекла»: обширные распространенные зоны пониженной прозрачное в обоих легких, на фоне которых прослеживаются сосудистые и интерстициальные структуры.
Компьютерная томограмма легких на уровне нижних долей. Симптом распространенной консоли іьіе зоны уплотнения легочной паренхимы, расположенные как субплевралыю, так и перибронхи; на фоне которых не прослеживается легочный рисунок.
>рагмент компьютерной томограммы правого легкого на уровне отхождения бронхов базальных се ом перибронхиальной консолидации - зоны консолидации, расположенные по ходу сосудов и бр<
Компьютерная томограмма легких на уровне нижних долей. Симптом субплевральной консолила і уплотнения легочной паренхимы клиновидной формы, широким основанием прилежащая к плев Скопление жидкости в плевральной полости с обеих сторон.
чомпьютерная томограмма легких на уровне верхних долей. Симптом ограниченной хаотически р ной консолидации: участки консолидации имеют очаговый характер и расположены «беспорядоч
(нет предпочтительной локализации).
Фрагмент компьютерной томограммы на уровне нижних долей легких. Симптом утолщения внутр кового интерстнция (стрелки): усиление внутридолькового интерстициального рисунка в периферических отделах, главным образом, правого легкого.
Сомпьютерная томограмма на уровне верхушек обоих легких. Симптом утолщения междолькового [ия - утолщенные междольковые перегородки (стрелки) в виде множественных полигональных ар и «интерстициальных тяжей».
Рис. 10. Фрагмент компьютерной томограммы правого легкого на уровне базальных сегментов. Ретикуля[ черченность (стрелки) в виде неправильных линейных н сетчатых структур, обусловленная утолщением в долькового и междолькового интерстицня.
Рис. 11. Компьютерная томограмма легких на уровне базальных сегментов. Симптом утолщения периброі ного интерспщия - утолщенная интерстициальная ткань по ходу' сосудов и бронхов (стрелки).
Рис. 12. Фрагмент компьютерной томограммы левого легкого на уровне нижней дати. Симптом интерфейса - не резко выраженные дополнительные интерстициальные тяжи, не видимые в норме, между перибронховаскулярой тканью и паренхимой легкого (стрелки).
Для ИП характерен симптом утолщения перибронховаскулярного интерстиция в виде неравномерно утолщенной бронхиальной стенки и кажущегося увеличения калибра легочных артерий (рис. 11). Неровность контура бронховаскулярного интерстиция, едва заметные короткие линии, перпендикулярные границе раздела между бронхами, сосудами и воздушной легочной паренхимой, носит название интерфейс-симптом (правильнее: irregular interfaces - «неправильные взаимосвязи»).
Утолщение перибронховаскулярной и междольковой соединительной ткани приводит к появлению на КТВР неровных краев, «зазубрин» по ходу сосудов, бронхов и плевры (рис. 12).
Тракционные бронхоэктазы, выявляемые при КТВР (рис. 13), свидетельствуют о наличии у пациента фиброзных изменений, при этом на томограммах можно визуализировать неравномерно расширенные просветы бронхов и бронхиол с зубчатым контуром, а также в норме не выявляющуюся центролобулярную бронхиолу (бронхиолоэктазы), что связано с ее расширением, деформацией и утолщением перибронхиолярного интерстиция.
Симптом «сотового легкого» на компьютерных томограммах определяется в виде множественных мелких воздушных полостей размером 2-20 мм в диаметре с толстыми неровными стенками, чаще всего располагающимися несколькими слоями субплеврально (рис. 14, 15). В таких случаях выявляется грубое нарушение архитектоники легкого, при котором отдельные легочные дольки не визуализируются. Изменение легочной ткани по типу «сотового легкого» является проявлением фиброза в последней стадии и может явиться исходом не только ИП, но и друтих интерстициальных заболеваний.
. 13. Компьютерная томограмма легких на уровне базальных сегментов. Тракционные бронхоэктазь но расширенные и деформированные («четкообразные») просветы бронхов с зубчатым контуром (С1
Компьютерная томограмма легких на уровне нижних долей. Начальные проявления симптома «со ткого» - формирование мелких кистозных полостей на фоне фиброзных изменений интерстицня,
тракционных бронхо- и бронхиолоэктазов.
компьютерная томограмма легких на уровне отхождения среднедолевого бронха. Симптом «с иле множественных кистозных полостей, с неравномерно утолщенными стенками. Воздушн ти имеют неправильную форму и расположены субплеврально, в несколько рядов.
Рис. 16. Компьютерная томограмма легких на уровне базальных сегментов.
Проявление вышеперечисленных КТВР-признаков зависит от степени выраженности интерстициальных нарушений, соотношения фиброзных, пролиферативных и инфильтративных изменений, присущих той или иной форме интерстициальной пневмонии. В соответствии с этим, описанные КТ-симптомы при интерстициальных заболеваниях сочетаются в различных комбинациях (рис. 16).
Сочетание симптома «матового стекла» и ретикулярной исчерченности, которая вызвана утолщением внутридольковой и/или междольковой интерстициальной ткани («матовое стекло на фоне ретикулярной исчерченности»).
