Нередко возникающие трудности в выявлении объемных новообразований задней черепной ямки заставляют нейрохирургов и других специалистов постоянно вести поиски новых путей диагностики этих поражений. Применение пневмоцистернографии, вентрикулографии, ангиографии, изотопного сканирования и др. не всегда давало желаемые результаты. Чаще всего о наличии опухоли судили но косвенным, вторичным иризнакам. С внедрением КТ появилась возможность прямой визуализации опухолей области задней черепной ямки [Baker Н., Houser W., 1976; Nai-riich Т. et al., 1977; Enzmann D. et al., 1978; Moller A. et al., 1978; Zimmerman R. et al., 1978; Jortland 0., 1979; Kriclieff J. et al., 1980; Valavanis A. et al., 1981, и др.]. Подчеркивая информативность КТ, эти авторы отмечают трудности, возникающие в ряде случаев при распознавании новообразований задней черепной ямки в связи с артефактами, обусловленными главным образом костными структурами основания черепа.

В Институте нейрохирургии с помощью КТ обследовано 706 больных с новообразованиями в области задней черепной ямки в возрасте от нескольких месяцев до 76 лет (табл. 5). Следует отметить, что наши данные о сравнительной частоте различных видов операций на задней черепной ямке несколько отличаются от общеизвестных, в частности необычно велико число больных с невриномами VIII нерва. Эта диспропорция обусловлена активным отбором больных с этими опухолями для хирургического лечения.

Диагноз верифицирован на операции или вскрытии, за исключением тех редких случаев, когда оперативное вмешательство по тем или иным причинам не производилось: множественные метастазы, в том числе и в области задней черепной ямки, болезнь Реклингаузена с множественными супратенториальными и субтенториальными узлами, отдельные случаи гломусных опухолей, при которых проводилось только лучевое лечение.

Исследования выполняли с наклоном штатива аппарата на 20-25° по отношению к орбитомеатальной плоскости, подбородок при этом был максимально прижат к груди. Толщина среза равнялась 3-6 млг, шаг не более 6-9 мм. Нижний срез обычно проводили на уровне большого затылочного отверстия и большой ци-

Таблица 5

Распределение объемных образований задней черепной ямки по гистологическому признаку

Нозологическая.

Число

больных

------форма

абс..

Невринома: VIII нерва

193

V »

8

других нервов

3

204

28,9

Астроцитома:

мозжечка

112

15,9

ствола

49

6,9

Эпендимома

79

11,2

Медуллобластома

47

6,6

Менингиома:

44

6

мозжечковый намет

16

задняя поверхность височной кости

13

поверхность мозжечка

7

скат (черепа)

3

большое затылочное отверстие

3

IV желудочек

2

Нозологическая

Число больных

форма

абс.

%

Гемангиобластома

41

5,8

Саркома

38

5,4

Метастазы

29

4,1

Холестеатома

12

1,7

Мелапобластома

6

0,8

Хориоидпапилло ма

6

0,8

Хориоидкарцино ма

4

0,6

Болезнь Реклппга-узена (множественные узлы: невриномы -; 2, менингиомы-3)

5

0,7

гломусная опухоль

5

0,7

Хордома

4

0,6

Меланома

3

0,4

Эхинококк

3

0,4

Абсцессы

6

0,8

Арахноидальная киста

9

1,2

Всего . . .

708

100

стериы.' В начале исследования проводили без контрастного вещества, а затем вводили его. В последующем контрастное вещество вводили непосредственно перед исследованием.

Первый срез проходит через нижние отделы мозжечка, продолговатый мозг или нижние отделы мозга. На следующем срезе выявляются IV желудочек, спинка турецкого седла и мост, спереди от которого обычно хорошо определяется цистерна моста. Нередко (до 60-70% наблюдений) на фойе введения контрастного вещества выявляется основная артерия в виде округлого пятна высокой плотности (64-72 ед. Н.). Латерально и кзади от пирамидок височной кости располагаются мостомозжечковые цистерны. На этом или следующем срезе (в зависимости от поставленных задач) выявляются внутренние слуховые проходы (сравнение производили при соответстсвуютцей величине окна до +1000).

На следующих двух срезах определяются верхние отделы полушарий мозжечка, верхнего червя, пространство ниже мозжечкового намета, кпереди охватывающая цистерна отграничивает средний мозг. Далее па уровне шишковидной железы кзади от средней линии видна темная полоса верхней мозжечковой цистерны.

При подозрении на объемный процесс в задней черепной ямке особое внимание обращали на вторичные дислокационные признаки: деформацию и смещение структур задней черепной ямки, в первую очередь IV желудочка, учитывали также степень сопутствующей гидроцефалии. Положение и форма IV желудочка, сте-пепь гидроцефалии были практически основными вторичными симптомами, указывающими на наличие объемного процесса в задней черепной ямке.

Астроцитома мозжечка (112 больных) является одной из наиболее часто встречающихся опухолей области задней черепной ямки, особенно у детей: 42,6% всех нейроэктодермальных опухолей у детей [Арендт А. А., 1968], Различают две формы астроцитом мозжечка: отграниченные плотные и мягкие диффузно растущие. Первые по гистологическому строению фибриллярные, в виде достаточно хорошо отграниченных, богатых глиальными волокнами узлов, вторые содержат большое количество клеточных элементов, имеют значительно развитую сосудистую сеть, склонны к формированию кист. Точная диагностика кистозной или солидной форм астроцитомы имеет важное прогностическое значение. Так, К. Winston и соавт. (1977) сообщили о полном хирургическом удалении кистозных астроцитом и 10-летнем выживании 94 % детей, тогда как солидные астроцитомы были удалены у 35%, а выжили только 29,4% от всех больных.

В целом астроцитомы имеют большие размеры и нередко замещают значительную часть гемисферы мозжечка. Кистозные опухоли встречаются в 2 раза чаще, чем солидные.

КТ позволяет выявить четкие различия между кистозной и солидной частями опухоли. Анализ полученных у всех больных данных позволил выделить следующие варианты астроцитом: 1) кистозная форма - с наличием только тонких стенок (рис. 213) ; 2) опухоль в виде узла располагается в полости кисты, узел может быть различного размера и формы, плотность его повышается после контрастирования (рис. 214) ; 3) инфильтративная форма опухоли, которая может иметь четкие или нечеткие контуры и кисту в центре («коропа-эффект»), плотность ее отчетливо повышается после контрастирования, вокруг нередко отмечается тонкая полоска перифокального отека (рис. 2J5- 218).

При КТ плотность периферических участков опухоли может

Кистозная астроцитома области IV же лулочка и червя мозжечка

Рис. 213. Кистозная астроцитома области IV же лулочка и червя мозжечка.

Рис. 2И. Кистозная форма йотроцпто.мы правой гемисферы и червя мозжечка.

повышаться после введения контрастного вещества либо оставаться бея изменении. Плотность кистозной жидкости может ко Лабаться, но обычно она выше плотности спинномозговой жидко стн, поскольку опухолевые кисты содержат большое количество белка, что является важным КТ-призмаком, позволяющим дифференцировать ликворные и опухолевые кисты. I). Norman и со авт. (1977) установили прямую лпиейную зависимость между содержанием альбумина и коэффициентом плотности кисты.

Узловая часть опухоли или вся опухоль обычно несколько плотнее, чем окружающие ткани (ЛЛ- ФЧ ед. II.). Введение контрастного вещества, как правило, вызывало повышение плотно сти последней (72-75 ед. II.). Однако отмечены наблюдения, когда плотность солидной части опухоли равнялась плотности соседних тканей или была несколько ниже и не повышалась после введения контрастного вещества. У 8 больных выявлены петрифицированные участки опухоли с коэффициентом абсорбции до 130 ед. II

Окружающие новообразование структуры задней черепной ямки были, как правило, резко деформированы и смещены, что являлось важным диагностическим признаком опухоли; IV желу-

Р§

Рис. Р§. Лнфн |ьтратнвнан форма астроцитомы правой гемисферы мозжечка.

Рис. 216. Астрицптома червя и правой гемисферы мозжечка иовышенной плотности, окруженная зоной отека.

Рис. 217, Астроцитома с кистой левой гемисферы мозжечка до (а) и после (б) введения контрастного вещестьа.

дочек как основной ориентир при астроцитомах -всегда; смещался в ту или иную сторону, был резко деформирован или не ныяв лялся вообще. Идентификация оставшейся части IV. желудочка при среднюю расположенных кистозных астроцитомах червя мозжечка оыла особенно сложна.

Другим вторичным симптомом являлось выявление увеличенных бокові,їх и III ждлудочков мозга. Степень гидроцефалии у зависимости от длительности и темпа роста опухоли могла варьп решать в широких пределах: от незначительного цо резкого расширения желудочков с выраженным перпиептрнкупярным отеком (см. рис. 218).

КТ имеет большое диагностическое значение при оценке результатов лечения п определении рецидива опухоли. Рецидиви рующая астроцитома четко определяется при КТ и обычно имеет тот же спектр плотности, что п первичная опухоль. Нередко ее обнаруживают еще до появления первых клинических симптомов поскольку при рецидивах сдавление мозговых структур и ликворных коммуникаций в связи с имеющейся декомпрессией ВОа ннкает па более поздней ста лій. Обычно, кроме первичных при знаков повообра ювапия, определяется деформация IV желудочке цистерн мостомозжечкового угла п охватывающей цистерны хотя еще может отсутствовать супратенториальное расширение желудочков. R. Zimmerman и соавт. (1978) рекомендуют проводить контрольное исследование КТ через год после Удаления кистозных астроцитом, дадге если пет клинических признаков реци дива, и черев месяц и год после удаления солидных астроцитом.

Медуллобластома - злокачественная опухоль нервной системы, составляющая от 7,2 [Cushing И., 1932; Ziilch К., 1975] до 10.8% [Раздольский If. II., 1954] от всех внутричерепных опухолей. Встречается медуллобластома, как правило, в детском возрасте, чаще у мальчиков (2 . 1), обычно располагается по средней линии, в черве и срединных структ\рах, иногда прорастает в боковой выворот IV желудочка, боковую цистерну моста и наконец, в ствол моага. У одной трети больных она метастазирует в субарахноидальные пространства и в желудочки мозга.

Мы выделяем три типа КТ-изображення медуллобластом (77 больных).

1. Умеренное неоднородное повышение плотности без четких границ соответственно зоне расположения IV желудочка, червя и медиальных отделов полушарий мозжечка, иногда с распространением в область боковых выворотов. Изображение почти не усиливается после введения коптнастиого вещества. В центре или эксцентрично нередко имеются участки НИЗКОЙ ПЛОІІЮСТ1І- некроз, кисты (рис. 219).

Астроцитома с кистой правой гемисферы и частично черня мйзаХ'ечка до (а), после (б) введения контрастного вещества в аксиальной и сагиттальной проекциях (реконструкция) (в)

Рис. 218. Астроцитома с кистой правой гемисферы и частично черня мйзаХ'ечка до (а), после (б) введения контрастного вещества в аксиальной и сагиттальной проекциях (реконструкция) (в).

2. Зона равномерного повышения плотности с довольно четьими границами в области червя пли (и) гемисферы мо.цкечка с отчетливым увеличением плотности посте контрастирования: участки некроза во.чинкают редко (рис. 220). отек пли остатки IV желудочка выявляются вокруг опухоли в виде топкой полоски, опухоль тампонирует Т\ желудочек. Оральные отделы его обычно резко расширены,н в просвете IVжелудочка определяе тся

1'пс. Й!Н1. МеДуллоб тастома червя мозжечка врастающая в IV желудочек и частично в боковой выворот слева до (а) и поело (б) введения контрастного вещества.

Рис. 220. Медуллобластома червя мовжечка с участками некроаа.

1’нс. 221. Узновая форма медуллобластомы червя мозжечка, заполняющая

IV желудочек.

Серия КТ больного е медуллобластомой черви и медиальных от;и -Ловчевой гемисферы мозжечка

Рис. 222. Серия КТ больного е медуллобластомой черви и медиальных от;и -Ловчевой гемисферы мозжечка. врастающей в IV желудочек и вызывающей его окклюзию и значительное расширение.

Рис. 223. 'Медуллобластома червя мозжечка неоднородной повышенной плотности с мелкими участками некроза.

Рис 224. Кровоизлияние в узел медуллобластомы червя мозжечка,

Рио. 225. Метастатический узел медуллобластомы в затылочной доле справа. Три года назад удалена медуллобластома червя мозжечка.

передним полюс опухоли (рис. 221, 222). Г)гот вариант медучло-оластом нстрочалп наиболее часто (87% больных).

3. Очаг высокой плотности на отдельных участках с четкими ірапнцамп. почти не меняющийся после внутривенного введения контрастного вещества. Нередко внутри опухоли выявляются ,\ частки некроза и кислы (рис. 223). Чаще подобная картина встречалась у іетей, нахопившихся в тяжелом состоянии, и была обусловлена кровоизлиянием в опухоль, которое п явилось причиной описанных выше особенностей KT-изображения (рис. 224).

Важным преимуществом КТ діагностики медуЛдобластом является возможность неинвазпвш.тм методом амбулаторно при соответствующей клинической карпше выявить рецидив опухоли или ее метастайироваипе. Прогрессирующее увеличение желудочков часто свидетельствовало о рецидиве опухоли. Определение узла на отдалении от зоны первичного поражения свидетельствовало о метастазнровашш (рис. 225).

В о е и д п м ома - часто встречающаяся опу холь области зад ней черепной ямки, особенно у детей. Ода составляет 6,1 -12,7% от внутри черепных опухолей у детей [Dorman G. et al., 1976; Harwood Nash I), Kitz С.. 1976; Couloii R., Till K., 1977; Farwell J. el al.. 1975; Kim 4., Kayos J., 1977, и др.].

Все опухоли у 79 наблюдавшихся нами больных располагались преимущественно в пределах IV желудочка. Они могут врастать в гемисферы мозжечка. боковой выворот, боковую цистерну моста с о pioii пли тух сторон, а также прорастать в ствол мозга. Значительные тру шостії возникают при выявлении нижнего полюса опулОлп. который може* тампонировать большую цистерну п распространяться в спинномозговой капал.

Нри ооычпом КI -исследовании шендпмомы отмечены следующие признаки: зона бйлее высокой плотности чахце в виде уз-іа (рис. 226); области умеренно повышенной или одинаковой е мозгом плотности (ряс. 22/), чередующиеся с участками более низкой плотности (рве. 228) либо мелкоочаговыми петрификатами (рис. 229). Редко встречались опухоли с зоной некроза (или кистой), рае,положенной в центре или оксцеитрнчпо. Ни в одном случке не отмечено змеи щмомы с равномерным снижением плотности

Нее зпенцимомы хорошо накапливали контрастное вещество (рис. 230, 231). Если при исходном КТ-пгследовапип плотность Опухоли обычно составляла 35- Ю eft. И., то после введения коп трас-тпого вещества она воврастала до 47-52 ед, Н. Нередко на этом фоне более четко выявлялась гетерогенная структура ону-'оли; IV желу щчек, заполненный новообразованием, был резко расширен, особенно его оральные отделы, расположенные над

Рис. 226. Гомогенный, повышенной плотности узел энендпмо-' мы IV желудочка.

Р|ш. 227. Эпендимома IV желудочка почти одинаковой плотности с мозгом.

опухолью. У всех больных отмочено выраженное расширение III п боковых желудочков. Цистерна четырехугольной пластинки была сдавлена либо облнтерировапа, цистерны моста были сдавлены, облитернровапы или заполнены опухолью.

Перифокальный отек, хоти и наблюдался почти постоянно, был обычно слабо выражен Нередко было трудно дыфференцн-

Я

Рис. 22Я. У.ірл аиепднмомы IV жанудо'Гка смешанной плотности.

І’нг. 229. Эпендимома гетерогенной плотности с мелкоочагоылми петрификатами.

Рнс. 230. Эпендимома I \ желудочка высокой плотности, а - прямая, б - аксиальная проекция.

Рнс. 231. Эноднмома IV желудочка до (а) и после (б) введения контрастного вещества. Четко видно повышение плотности опухоли.

ровать узкую зоп> перифокального отека ог периферически? от делов тампонированного ГУ желудочка.

Саркома м о з ж е ч к а (десмопластическая медуллобластома) выявлена у 38 больных. Опухоли обычно достигали зиачи тельной величины. Они чаще поражали червь мозжечка, почти полностью облитерировалп IV желудочек, который с трудом он ределялся только в оральных отделах, нередко прорастали одну или обе гемисферы мозжечка. Опухоль, как правило, была он руглой, реже - овальной или дольчатой фР’рмы, имела четкие границы, В большинстве случаев ей соответствовала зона слегка повышенной гомогенной, реже гетерогенной плотности (рис. 232). Ни в одном случае не выявлено петрификатов. Коэффициент а® сорбции колебался от 22 до 34 ед. Н. После введения контрастного вещества он всегда увеличивался, достигая 42 - 05 ед. И. (рис. 233). Введение контрастного вещества подчеркивало гетерогенность структуры опухоли в тех случаях, когда она имелась. Перифокальный отек имел различную степень выраженности: от едва заметного до выраженного. Во всех случаях определялась значительная гидроцефалия

Опухоли ствола являются чаще всего глиомами. Поскольку диагноз «опухоль ствола» почти всегда означает отказ

Серин КТ у Сольного с саркомой червя мозжечка умеренно повышенной гомогенной плотности

Рис. 232. Серин КТ у Сольного с саркомой червя мозжечка умеренно повышенной гомогенной плотности.

Рис. 233. Сержи КТ у больного с саркомой черви мозжечка после введения контрастного вещества. Опухоль вь?сокой плотности с участками ее 'снижении.

от операции, пенрорептгенолот должен ставить его с особой осторожностью н ответственностью, основываясь на ainuinse всех данных комплексного обследования больного.

Глиомы ствола, исключая опухоли небольших размеров, видны при КТ, поскольку они увеличивают объем продолговатого мозга и моста. Нередко опухоль распространяется в средний мозг н зрительный бугор Эти новообразования чаще всего отличаются несколько пониженной по сравнению с окружающими тканями плотностью. Применение .методики «уел лепи я» изображения редко приводит к повышению плотности опухоли Важными дифференциально-диагностическими симптомами опухоли ствола явля ются уилогцение и смещение кзади IV желудочка и отсутствие сопутствующей гидроцефалии.. Большие возможности в днапю стике малых опухолей ствола мозга открываются при использовании водорастворимых контрастных веществ, в частности ами-пака. При введении этого препарата в субарахноидальное про-етранство отчетливо выявляется «бабочка» ствола мозга на всем его протяжении, поэтому даже небольшое асимметричное утолщение или деформация ствола четко определяются при КТ (ряс. 234).

Гемангиобластомы (ангиоретикуломы) встречаются чаще всего в мозжечке, преимущественно у. больных в возрасте 20 - 10 лет, и составляют 2 -2,5% от всех внутричерепных опухолей [Olivecrona II., 19(17; Zoloti lx., 1975; данные Института нейрохирургии, 1979 1981]. Большинство авторов отмечают ценность

КТ в диагностике гемангиобластом мозжечка [ \daii L. et аГ, 1978; Cornell .1 et al., 1979; Kilaoka К. et al., 1981; Nakao S. et at, 1981, и др.].

С помощью КТ обследован 41 больной с. гемангиобластомой, расположенной в области задней черепной ямки (32 в полушариях и 9 в черве мозжечка). Выявлены три формы опухоли: кистозная, узел с кистой и узловая. Различие между первой и второй формами условно и объясняется тем,- что большие кисты могут сочетаться с узлом опухоли, который с трудом выявляется при КТ или вообще не определяется

Киста гемангиобластомы обычно округлом или овальной формы, имеет низкую плотность (8 11 ед.Н.). Мри введении кон трастного вещества плотность кисты и ее стенок не изменяется (рис. 235).

Узел опухоли четко выявляется при КТ в виде очага повышенной, чаще иегомогеппой зернистой плотности (38 17 ед.-П.).

Он чаще располагается на одной из стенок кисты, вдаваясь в ее просвет (рис.. 230). Солидная часть опухоли четко накапливает контрастное вещество (110- 85 ыд. If.).

Сория КТ (а, б) больного с опухолью оральных отделов ствола, врастающей в ножку мозга слова на фоне цистернографии амнпаком

Рис. 234. Сория КТ (а, б) больного с опухолью оральных отделов ствола, врастающей в ножку мозга слова на фоне цистернографии амнпаком. Определяется четкая асимметрия ствола мозга: левая половина значительно шире правой, последняя деформирована it сдавлена. Межножковая цистерна и цистерна моста также асимметричны н в области левой ножки мозга не выявляются. Плотность ствола хюзга несколько ниже, чем окружающей ткани мозга.

Рнс. 235. Кистозная форма гемангиобластомы правой гемисферы мозжечка, а - прямая, б - аксиальная проекция.

Узел гемангиобластомы с кастой в области червя мозжечка

Рис. 236. Узел гемангиобластомы с кастой в области червя мозжечка.

Рис. 237. Узловая форма гемангиобластомы червя н частично правой гемисферы мозжечка.

Рис. 238. Хорноидиая папиллома IV желудочка, занимающая область червя и частично правой гемисферы мозжечка.

Рис. 239. Холестеатома в области червя и левой гемисферы мозжечка.

При узловой форме гемангиобластомы (рис. 237) определяется область повышения плотности округлой формы с довольно , четкими границами, окруженная, как ободком, зоной пониженно! плотности. Показатели абсорбции при этой форме опухолей такие же, как при предыдущей. Ьак правило, выявлялась сопутствующая гидроцефалия разной степени выраженности.

Из опухолеподобпых поражений задней черепной ямки чаще всего встречается холестеатома - узловатое образование, состоящее из пластов ороговевших клеток эпидермиса, заключен пых 'в соединительнотканную капсулу. С помощью .КТ это поражение в области задней черепной ямки выявлено у 12 больных, причем у 3 опухоль распространялась и на среднюю черепную ямку (рис. 238).

КТ-изображепие холестеатомы может 'быть ошибочно расценено как обусловленное кистозным образованием, однако при внимательном изучении компьютерных томограмм можно выявить следующие особенности: 1) объемное образование не имеет таких четких границ, как киста; 2) плотность его ниже плотности воды (О ец. Н.) и равняется 8 15 ед. Н. (рис. 239-241). Следует от метить, что одновременно на этих же КТ-срезах можно было выявить и характерные для холестеатом костные разрушения - деструкцию пирамидки височной кости (рис. 242) или костей основания черепа (рис. 243). Как и при всяком объемном поражении области вадней черепной ямки, при больших холестеатомах па-'блюдаются дислокационные изменения и гидроцефалия.

Дифференциальная диагностика внутримозговых опухолей задней черепной ямки по данным КТ представляет значительные I трудности. В ряде случаев можно лишь предположительно говорить о гистологической природе того пли иного опухолевого поражения, поэтому в заключении нейрорентгенолог должен высказать мнение о возможных вариантах гистологии опухоли и степени анаплазии. Главное - установить локализацию и направление роста опухоли (суб или супрасубтенторнал'ыю), отношение к структурам задней черепной ямки и особенно к стволу мозга, степень дислокации и гидроцефалии. Вместе с тем можно выделить некоторые общие особенности характерные.,цля различных гистологических групп опухолей задней черепной ямки.

ОпухоЛи IV желудочка обычно занимают центральное положение, чаще всего вокруг них отмечается умеренная зона пониженной плотности - ободок, который связан с периферическими отделами IV лкелудочка. Опухоли полушарии мозжечка располагаются эксцентрично, смещая IV желудочек. Эпендимомы чаще, чем медуллобластомы, кальцифицируются, включают небольшие плотные зоны и чаще распространяются в боковой выворот и область

Холестеатома, занимающая області, гемисферы мозжечка справа

Рис. 240. Холестеатома, занимающая області, гемисферы мозжечка справа.

Рис. 241. Холестеатома супрасубтенториального расположения, занимающая левый мостомозжечковый угол и задние отделы средпей черепной ямки.

Рис. 242. Холестеатома, разрушающая пирамидку левой височной кости.

Рис. 243. Разрушение холестеатомой костей основания череда справа (КТ в режиме визуализации кости).

АЛ

Рис. 2АЛ. Невринома VIII нерва слева диаметром 9 мм (указано стрелкой).

Рнс. 245. Невринома VIII перва справа высокой плотности с чет кнми границами величиной 25 мм. Определяются деформация н дислокация IV желудочка, расширение цистерны моста на стороне опухоли и сдавленно ее на противоположной.

Рис. 240. Отек правой гемисферы мозжечка и частично червя вокруг невриномы VIII нерва диаметром -12 мм (указано стрелкой). IV желудочек нз за отека не виден.

мостомозяшчкового угла. КТ-изображепие узловых форм гемангиобластом в отличие от астроцитом обычно более гемогешю. ие выявляются кальцнфикаты и некротические участки. Саркомы отличаются от астроцитом гомогенно-повышенной плотностью равномерным накоплением контрастного вещества и отсутствием кальцификатов. Нее внутрижелудочковые опухоли с кольцевнд-

FibiM скоплением контрастного вещества и зонами просветлений в центре опухоли оказались эпендимомами, а вс-е экстравентрикулярные опухоли с калыщфнкатамп были астроцитомы (экстра-1 вентрикулярных эпендимом с петрификатами нами не выявлено). Для медуллобластом, эпендимом и сарком характерна плотность, превышающая плотность мозгового вещества.

Невринома (певри леммома - но классификации ВОН) исходит дате всего из корешка слухового нерва (вестибулярная порция), располагаясь в мостомозжечковом углу, реже - из корешка V нерва (в области гассерова узла) и чрезвычайно редко - из корешков я 1ЫКОГЛОТОЧИОГО и блуждающего нервов. Макроскопически она представляет собой хорошо отграниченный узел с гладкой капсулой Невриномы составляют П,8-8,7% от всех внутричерепных опухолей [Cu.shmg II., ЛІЗІ; Zulcli К., 1975]. По данным Института не прохирургии 11973-1981), нта опухоль встречается у 7,2% больных.

КТ-диагностике неврином VIII нерва посвящена довольно обширная литература [Naidich T. et al., 1970; Davis К. et al., 1977; Scott W. et al., 1977; Robins B., Marshall W., I978, и др.]. Все авторы указывают па ценность КТ в диагпостиш неврином слухового нерва. При этом они подчеркивают, чго отрицательные результаты КТ еще пе исключают наличие опухоли небольших размеров или интракаиаликулярпой локализации. В этих случаях можно обнаружить только деструкцию костей, которая лучше выявляется при обычной томографии со специальными укладками или при исследовании с помощью политомої рафии.

С помощью КТ в Институте нейрохирургии обследовано 204 больных с невриномами, из них опухоль VIII нерва выявлена у 193, V нерва - у 8 и других нервов - у 3 больных.

КТ-исследоваппе ирп подозрении на невриному V1H нерва выполняют способом, принятым при образованиях задней черепной ямки: шаг 3 мм, толщина среза 3 мм в области пирамидки височной кости. При небольших невриномах величина шага была 2 мм. У большинства больных (до 75%) при обычной методике КТ плотность неврином была такая же, как н окружающих тканей. В связи с ‘»той особенностью в настоящее время все КГ-иссле(звания при подозрении на невриному проводят только после введения контрастного вещества. Особенности КТ-картины невриномы во многом зависят от величины опухоли. Невринома размером менее 1 см выявляется с трудом (рис. 244). При этих опухолях вторичные признаки (смещение IV желудочка, перифокальный отек, облитерация, расширение или несимметричное заполнение цистерны задней черепной ямки, особенно моста и мостомозжечкового угла) встречаются довольно редко Патогномо-

Больших размеров невринома VIII нерва справа (а)

Рис. 247. Больших размеров невринома VIII нерва справа (а). Перифокальный отек ствола (б) н пернвентрнкуляриыи отек (в).

Рис. 248. Невринома VIII нерва справа.

а - грубая деструкция и расширение опухолью внутреннего слухового прохода; б, в - вокруг опухоли диаметром до 3,6 см почти не выявляется отек.

Рнс. 249. Невринома VIII нерва справа диаметром 5,4 см средней плотностью 94 ед. II после контрастирования.

ничиым признаком для неврином, в том чясА и для опухолей небольшой величины, но располагающихся во внутреннем слуховом проходе, является расширение последнего, что выявляется при соответственной ширине окна. Необходимо отметить, что на отой стадии клинического развития опухоли основными являют ся данные отопеврилогического и рентгенологического обследояа-

пня (рентгенограммы височных костей но Стеннерсу). В после;) иле годы применение компьютерных томографов с высокой разрешающей способностью, дающих возможность получить тонкие срезы, использование комбинации воздушной цистернографии и КТ позволяет получить изображение неврином слухового нерва менее 1 см в диаметре и диагностировать интракапаликулярно расположенные новообразования [Sortlaml О., 1978; Kricheff'.I. et al1980]. Опухоли размером более 1 см определялись при КТ без затруднения (рис. 245).

Частота опухолей различной величины была следующей 1 - 2 см - 11%, 2 - 3 см - 49%, 3-5 см - 32%, более 5 см - 8°/о-Нри опухолях размером 2 см и более выявляются дислокационные симптомы: смещение или полное отсутствие визуализации

IV желудочка и цистерн задней черепной ямки. Одностороннее растирение цистерн задней черепной ямки является после кост-ной деструкции одним из основных диагностических признаков опухоли, расположенной в мостомозжечковом углу. Т Naidicli и соавт. (1979) установили этот признак у 90%, a A. Valavanis и соавт (1981)-даже у 9(3% больных. Для идентификации цистерн иеобхолнмо производить тонкие, нередко перекрещивающиеся с высокой разрешающей способностью срезы. Однако выявить новообразования не всегда удается из-за артефактов, обусловленных костями основания черепа.

Перифокальный отек наблюдался у 41% больных, величина его чаще всего зависела от размера опухоли. Вместе с тем у 3% больных определялся значительный отек вокруг небольшой (менее 2 см) опухоли (рис. 246) О Valavanis и соавт. (1978) наблю дали подобное явление у 15% больных при опухолях размером 1-'2 см. Характерно, что у больных пожилого возраста сопутствующий опухоли отек, как правило, отсутствовал даже при образовании большого размера.

Т. Naidich и соавт. (1978), II. Steinhoff и J. Ambrose (1981) у большинства больных с невриномами более 2 см в диаметре отмечали гидроцефалию. Мы наблюдали при невриномах гидро-цефальное расширение желудочков только у 7(3% больных (умеренное- у (.1-4%, значительное-у 12%), при этом перивентрику-лярпын отек выявлен у 437о- Следует отметить, что перифокаль ный, перивентрнкулярный и даже выраженный отек ствола мозга чаще всего отмечается при оральном росте опухоли и вклинении ее в вырезку мозжечкового намета (рис. 247). При росте опухоли в каудальном направлении отек встречался реже (рис. 248). В то же время мы наблюдали больных с гигантскими невриномами, выраженным нернвентрнкулярпым отеком и полным отсутствием перифокального отека (рис. 249).

Даже при учете всех прямых и косвенных KT-признаков опухоли при обычном исследовании (без контрастирования) до 11% неврином слухового нерва остаются нераспознанными [Steinhoff Fl., Ambrose J., 1981]. При внутривенном введении контрастного вещества показатели абсорбции опухоли обычно повышаются.

V 84% больных, находившихся иод нашим наблюдением, плот-

о0

Рис, 2о0. Ко іьцевидпан форма невриномы VIII нерва справа до (а) и после контрастирования (б).

Рис. 251. Плотный узОЛ невриномы VIII нерва слева с кнстоіі больших размеров, а, и - серил срезов.

l’iic. 252. Двусторонняя невринома VIII нерва (болезнь Реклннгаузсна). a. fi - серии срезов.

Рис. 25Л. КТ болілого с гигантской невриномой VIII нерва справа до (а) и после операции (б) тотального удаления опухоли.

чюсть опухоли на отдельных участках воарастала с 57 до 110 ед. Н., что значительно облегчало диагностику поражения.

Невриномы, как правило, имеют округлую форму и четко отграниченные гладкие контуры. Следует подчеркнуть, что у 21% больных в опухолях имелись участки низкой плотности и у 14% - той же плотности, что н мозговая ткань. Последние выявлялись с, трудом или вообще оставались нераспознанными. В связи с этим при анализе данных КТ надо быть особенно осторожным и предупреждать хир\ргов о том, что опухоль, возможно, имеет больший объем, чем установлено при КТ. Такое несоответствие обнаружено нами при сопоставлении результатов КТ-исследовании с изменениями, обнаруженными во время операции, когда размер опухоли был больше, чем определенный при КТ. V 16% больных в опухоли обнаружены кисты, образования кольцеви той формы о центральным расположением кисты выявлены только у 6%. Эко примерно соответствует данным К. Кагнет п соавт. (1978), которые наблюдали »тот феномен у 9% больных. Плотность стенок таких кист может быть различной (рис. 250) У нескольких больпых выявлен небольшой плотный узел опухоли, окруженный кистой значительных размеров (рис. 2 1). Ту 4 больных диагност прованы двусторонние невриномы (рис. 2Э2).

Следует подчеркнуть, что у 6 (около 37о) больных мы не смогли но данным КТ установить диагноз невриномы VIII нерва. Причинами этого были артефакты, изображение опухоли, равное по плотности мозгу даже после контрастирования, небольшой размер опухоли и др. Однако на основании результатов комплексного клинического обследования, принятого в Институте нейрохирургии, диагноз был поставлен и подтвержден на операции. У 2 больных при наличии опухоли, менее плотной, чем мозг, п при отсутствии четких границ ее в области верхнелатерального края гемисферы мозжечка при КТ был ошибочно поставлен диагноз астроцитомы мозжечка Па операции обнаружены невриномы V III нерва.

Велико значение КТ для определения того, насколько радикально удалена опухоль, и контроля за состоянием больных в послеоперационном периоде, в частности для выявления послеоперационных осложнений, степени гидроцефалии, оценки дина-, мпкн отека мозга и др. (рис. 253).

Невриномы VIII нерва необходимо дифференцировать при КТ от различных объемных образований, в первую очередь от менингиом, расположенных в боковой цистерне моста. В сложных случаях решающим для установлення правильного диагноза может быть обнаружение натогномопичного для неврином слухового нерва расширения внутреннего слухового прохода.

25і. Полынях размеров невринома узла трпііннчного нерва справа, занимающая большую часть задней н сроднен черепных ямок.

Я - до контрастирования, б, в - после контрастирования.

Рис. 2Гій. Ганте.чеобравпая форма меланомы в области вершины пирамидки нпсочшш кости слева.

Диагностика неврином тройничного узла (гассеров узел) V нерва при КТ не представляет существенных трудностей. Типичные клиника и течение заболевания, расположение опухоли с одновременным ростом в заднюю и среднюю черепные ямки, деструкция вершины пирамидки височной кости позволили у всех 8 больных поставить правильный диагноз (рис. 254, 255) Плотность неврином V нерва была высокой, особенно после введения контрастного вещества

Эти опухоли приходится обычно дифференцировать от менпп-пюм вершины пирамидки, задней поверхности височной кости и опухолей тенториального намета с супра- и субтенториальным ростом У одного больного, наблюдавшегося нами, КТ картину, близкую к таковой при невриноме тройничного узла, давала меланома, формировавшая два узла: один суб-, другой супратенториальной локализации. Отличительной особенностью этой опухоли была ее очень высокая плотность - 180 ед. II.

Менингиомы задней черепной ямки составляют 1 -1,7% ¦гг всех внутричерепных опухолей [Gushing Н., Eisenhardt L., 1938; Oiivecrona Н., 1907] и около 10% от интракраниальных ме.ннгг-,иом [Castellano F., Ruggiero G., 1953]. Среди всех опухолей задней черепной ямки, по данным Н Oiivecrona (1967), они состав ляют 7,1%. Сведения об использовании КТ при менингиомах зад-дшй черепной ямки имеются в работах Т. Naidich и соавт. (1970), IA. Mollei и соавт. (1978), A. Valaxeiiis и соавт. (1981).

С помощью КТ нами обследовано 44 больных с менингиомами задней черепной ямки, или 0% всех больных с опухолями этой 'локализации. В соответствии с классификацией F. Castellano и G. Ruggiero (1953) в зависимости от локализации менингиомы распределены следующим образом.

Локализация опухоли

Число больных

Поверхность мозжечка

7

Мозжечковый намет

16

Задняя поверхность височной кости

13

Скат (черепа)

3

Большое затылочное отверстие

3

IV желудочек

2

Всего . . .

44

Плотность опухолей до введения контрастного вещества была 30-55 ед. II. У 3 больных некоторые участки опухоли включали

Рпо. 256. Менингиома высокой тотности (до 150-600 ед. Н.) латеральной поверхности правой гемисферы мозжечка.

Риг. 257. Менингиома с выраженным гиперостозом задней поверхности пирамидки височной кости слева в месте прикрепления опухоли.

Рис.. 258. Деструкции вершины пирамиды височной кости слева меннпгио-мон данной локализации (КТ в режиме визуализации кости).

Рис. 259. Два узла менингиомы в облает* задней черепной ямки: один на латеральной поверхности правого полушария мозжечка, другой в области мозжечкового намета слева.

кальцифицированные зоны с плотностью до 500-800 ед. II. (рис. 25$). Поело введения контрастного вещества коэффициент абсорбции аяухоле-н четко увеличивался до 00--00 ед. II. Около 80% менингиом имели гомогенную плотность или слегка зернистую, редко встречались опухоли с пестрой пегомогепиоп прук турой. Зои нонижеппой плотности и кист пе отмочено. Форма по вообразоваипя была обычно овальной, реже круглой, iконфокальный отек встречался редко (меньше чем у половины больных) я был слабо выражен в отличие от отег i при менингиомах супратенториальной локализации.

Уточнение локализации мешнипом задней черепной ямки встречает опре пленные трудности. Так, иногда на обычных аксиальных срезах невозможно Отличить менингиому мозжечкового намета, расположенную в области ею вырезки и медиальных отделов задней поверхности височной кости с оральным ростом, и менингиому, находящуюся в латеральных отделах поверхности полушария мозжечка, палатки мозжечка этой области и задних отделах пирамидки височной кости, и т. д. Мы полагаем, что такое уточнение Для нейрохирурга не столь существенно, так как подход для удаления опухоли одинаковый. При КТ-исследованпи важно установить диагноз менингиомы в области задней черепной ямки, уточнит), отношение ее к стволу мозга и выявить супратенториальное распространение. С згой Целью полезно пронести КТ в прямой фронтальной млн косых сагиттальных проек цнях и выполнить реконструкцию изображения во фронтальных и! сагиттальных проекциях.

Костные и !мепепня в виде гиперостоза задней поверхности височной кости, деструкции верхушки пирамидки, затылочной кости и пр., обусловленные менингиомами задней черепной ямки, без труда определяются с помощью К'Т (рис. 257, 258).

Как правило, IYr желудочек был сдавлен, смещен, но чапц-всего не определялся. Только у одного больного, у которого имелись два хвла опухоли: одни в правом полушарии мозжечка, другой - в области мозжечкового намета, 1V желудочек был сужен и располагался по средней линии (рис. 259). Боковые и III желудочки практически у всех больных были расширены.

Супратенториальное распроетражшпе опухоли при менпппт-мах мозжечковою намета выявлено \ II из II» больных, прп менингиомах задней поверхности височной кости - у 9 пз 18 и прп опухоли ската (блюменбахов с.кат) у 2 нс 3 больных. Менингиомы ската н большинство опухолей зашей поверхности височной кости росли через вырезку мозжечкового намета, тогда как опухоли намета, как правило. - трапстенторналыт (рис. 200 263)

Серия КТ в аксиальной (а, б, в), фронтальной (г) и сагиттальной (д) проекциях больного с менингиомой в области блюменбахова ската

Рис. 260. Серия КТ в аксиальной (а, б, в), фронтальной (г) и сагиттальной (д) проекциях больного с менингиомой в области блюменбахова ската. Опухоль через вырезку мозжечкового намета проникает в супратенториальное пространство.

Pnc. 261. Серия КТ у больного с транстепторналъным ростом меппнгиомы мозжечкового намета (а, б, в).

Рис. 262. Менингиома латеральных отделов мозжечкового намета справа с супратенториальным ростом

Узел менингиомы зал пелап рапЬноя поверх моет* полушария мозжеч-ка справа, поднимающей мозжечковы й намет, без супратенториального роста

Рис. 21)3. Узел менингиомы зал пелап рапЬноя поверх моет* полушария мозжеч-ка справа, поднимающей мозжечковы й намет, без супратенториального роста. Субтракция изображения кости (а. и).

1’нс. 264. Ленингнежп 1\ желу дочка.

Характерными признаками супратенториального роста менингиом с трапецистерпальным проннкповеннем .были оолнтераппя е топ же стороны нлн парушешн копфиI,рации цистерны чСтне рохолмня. уд юная ампутация задней трети (бокового желудочка н передне-латеральное смещение мисочного рога его. I рапстепто рналкпын роет от.холн при Т\ Г опре 'елш тся с трудом, даже при менение поямы фронтальных срезов не всегда дает желаемые результаты. 1? то же время рост менингиом в среднюю черепную ямку и кавернозный спнус довольно ici ко диагностируется с по мощью К I'

Мепипшомы IV желудочка отмечены памп , 2 больных. Гірв КТ в полости желудочка 'выян.ииы участки округлой формы с повышеиноп плотностью и довольно четкими границами (ріс. 264)і Окончательный диагноз установлен: толі.ко во время операции.

Определенные трудности вызывав'!' дифферепцпа, іьпая щаі поетика менингиом задней поверхности височной кости и певрп пом VII! нерва. Основными дифференциальными признак,ими в этих случаях яв іяются расширение внутреннего слухового прохода при невриномах и различия в плотности опухоли до введена контрастного вещества - повышенная при менингиомах, одинаковая с веществом лозы н ш даже пониженная при невриномах. Важен также тот факт, что мос.іці введения контрастного вещества менингиомы с исходной низкой плотностью становятся долее плотными, чем с высокой, или даже кальцифицированные, вто объясняется по-видимому, наличием в опухоли псаммома тонной мпкрокалыщфпкацнп и фибробластнческпл »лементом при незначительном количестве сос; цистых *леменюв в менингиомах, плотность которых при исходной КТ была более высокой, чем плотность опухолей с выраженным сосу дистым компонентом.

Другим щ ффе ре іщналкио-'її а гностическим признаком является, по мнению V Muller и соа.чт (197В). А. V ilav-niis п соавт. (1981), форма опухоли. Овальная форма была характерна дія менингиом, хотя соїласно данным зтпх авторов, она наблюдается у 7-20% неврином. Обызвествление характерно иія меншії ном и нетипично для неврином Меїшппю.мьі этой локализации, часто имеющие широкое основание, обычно широко прилегаю г к задней поверх мост и пирамидки височной кости.

A. Yalayanis н соавт. (1981) установили, что угол, сформированный пере щей или заднелатеральной цзанїщеіі оп\ холи и задней поверхностью височной кости, был тупым в 80% случаев при менингиомах п только в 15% при невриномах. Авторы m .вали зтот симптом «признак тупого угла».

Гиперостоз кости характерный при итак менингиом. Другие костные изменения ( 'еструкциа, зрозпи к др.) можно встретить п при таких опухолях, как невриномы V и УФИ нервоп, хемодектома, хордома.

Хемодектомы могут распространяться на большом протяжении, причем При «низких» срезах можно выявить деструкцию кости в области яремного отверстия. Хордомы обычно имеют крайне неравномерную структуру - чередование свободно лежа щих костных фрагментов с участками низкой плотности неправильной формы, при этом нередко выявляется эрозия костной ткани.

Для очень редко встречающихся гигантских аневризм этой области обычно характерны умеренное новышение плотности, четкие округлые контуры, значительное увеличение плотности после контрастирования. Из 3 наблюдавшихся нами больных у 2 была установлена связь аневризмы с основной артерией. При подозрении на хемодектому и особенно аневризму всегда показано выполнение вертебральной ангиографии. Мы также нрименяли ее почти во всех случаях при больших менингиомах задней черепной ямки для уточнения кровоснабжения опухоли и выяснения отношения ее к магистральным сосудам.