Гидроцефалия - наиболее частый: вид патологии у детей, однако она может встречаться в любом возрасте, являясь следствием гиперсекреции спинномозговой Жидкости, нарушения ее резорбции и циркуляции либо атрофических процессов в мозге разной природы, в том числе и в старческом возрасте.

С введением в практику компьютерной томографии открылись широкие возможности исследования и оценки состояния желудочковой системы мозга "без применения инвазивных методов [Fox .1.. 1975; Naidich T. et al., 1976; Gunasekera L., Richardson A., 1977; Crockard H., 1977; Fujila K. et al., 1981, и др.]. Появилась серия работ [Huckman H. et al., 1975; Meese W. et al., 1976; Synek V., Reuben J., 1976; Walser R., Ackerman L., 1977; Brassow F.,

Banmann K., 1978; Hacker H.„ Artmann H., 1978; Rottenberg D. et al., 1978], в которых авторы проводят количественный анализ состояния желудочковой системы, применяя различные методы ее измерения (рис. 392). Оценка стенени расширения желудочков (табл. 11) основывается иа измерении диаметра III желудоч-

Таблица И

Характеристика расширений ликворной системы [Meese N. et al,, 1976]

Ликворная система

Норма

незначитель ное

Расширение умеренное

значительное

III желудочек (мм)

8,0

8,0-10,0

11,0-14,0

Свыше 14,0

Индекс В + Г, мм

15,0

16,0-20,0

21,0-15,0

25

Индекс желудочков Б/В

1,6

1,4-1,6

1,0-1,3

1,0

Индекс А/В

4,0

3,6-4,0

3,1)-3,5

3,0

Средняя величина кор-

тикальных борозд, мм

СО

0

1

4^.

О

35,0

5,0

ка, расчете индекса Хакмана-Цаля (сумма максимального и минимального размеров латеральных стенок передних рогов боковых желудочков - В + Г), желудочкового индекса (отношение расстояния между хориоидальным сплетением и максимальным размером латеральных стенок передних рогов - Е/В), индекса Ширемапна (отношение максимальных размеров черепа и лате-

Измерений желудочковой системы мозга по КТ

Рис. 392. Измерений желудочковой системы мозга по КТ.

А -- максимальное расстояние между наружными точками в теменных областях на уровне тел бо (овых желудочков; Б - максимальное расстояние между наружными стенками боконых желудочков на уровне их тел; В - максимальное (расстояние между латеральными стенками передних рогов боковых желудочков; Г - минимальное расстояние между латеральными стенками передних рогов боковых желудочков; Д- ширина III желудочка; Е - расстояние между хориоидальными сплетениями.

ральных стенок боковых желудочков на уровне cella media - A/В).

По данным КТ, средний объем желудочков в норме в возрасте 20-50 лет составляет 30,9 ±5,7 мл [Brassow F., Baumann К., 1978], что совпадает с результатами J. Bull (1961), который считает средним объем желудочков равным 30 мл. Однако практическое значение методов определения объема желудочков и указанных индексов, а также предложенных классификаций степени расширения желудочков невелико.

В своих исследованиях мы придерживались классификации, предложенной А. А. Ареидтом (1968). Этиологическими факторами гидроцефалии могут быть пороки развития, травма, инфекция, опухоли мозга. По форме гидроцефалия может быть симметричной, асимметричной и регионарной с преимущественным расширением какого-либо бокового желудочка. В зависимости от длительности заболевания и стадии развития процесса гидроцефалия делится на острую и хроническую, а также прогрессирующую и стабилизированную, или компенсированную. С точки зрения механизмов, лежащих в основе развития гидроцефалии, она может быть закрытой, или окклюзионной, и открытой, которая в свою очередь подразделяется на гиперсекреторную и арезорбтивную. По лока-

Окклюзионная симметричная гидроцефалия (а, б)

Рис. 393. Окклюзионная симметричная гидроцефалия (а, б). Значительное симметричное расширение III и боковых желудочков, сильвиева водопровода. Киста в щели между полушариями мозя«ечка.

лизацип раелнчают наружную гидроцефалию с преимущественным скоплением жидкости в подободочечных пространствах и внутреннюю - со скоплением жидкости в желудочках мозга. Окклюзионная гидроцефалия является результатом обструкции путей лпквороциркуляцпп.

С помощью КТ нами обследовано более 500 больных с различными формами гидроцефалии в возрасте от нескольких месяцев до 80 лет.

КТ позволяет не только выявить форму гидроцефалии, степень ее выраженности, но и в ряде случаев уточнить ее причину (опухоль, кровоизлияние, травматическое повреждение, воспалительный процесс II пр.).

Гидроцефалия на компьютерных томограммах характеризуется симметричным (рис. 393) или асимметричным (рис. 394) расширением боковых желудочков. Ш желудочек, как правило, балло-пообразно расширяется, дно его опускается, вызывая расширение турецкого седла. Толщина мозговой ткани резко уменьшается, в отдельных случаях стенки боковых желудочков отделены от КОСТОЙ свода черепа лишь тонким слоем мозгового вещества. При быстро нарастающей гидроцефалии вокруг передних рогов боковых желудочков определяются зоны уменьшенной плотности - пернвен-

Асимметричное расширение боковых желудочков

Рис. 301. Асимметричное расширение боковых желудочков.

Рис. 30.1. Наружная гидроцефалия - скопление ликвора в подоболочечных пространствах головного мозга, больше слева.

Рис. 390. Окклюзионная гидроцефалия с уровнем окклюзии в области оральных отделов сильвиева водопровода, а - аксиальная проекция; б - сагиттальная проекция (реконструкция).

Окклюзионная гидроцефалия с уровнем окклюзии в каудальных отделах сильвиева водопровода (симптом «воронки»)

Рис. 397. Окклюзионная гидроцефалия с уровнем окклюзии в каудальных отделах сильвиева водопровода (симптом «воронки»).

Рис. 398. Окклюзиопная гидроцефалия с уровнем окклюзии в области выхода из IV желудочка. Амипак введен вентрикулярнс. а - аксиальная проекция; о -• сагиттальная проекция (реконструкция) .

трпкулярный отек вследствие поступления СПИННОМОЗГОВОЙ жидкости из желудочков в прилежащие jчастки мозга.

При открытой гидроцефалии на томограммах определяется равномерное расширение всей желудочковой системы. Стенепь увеличения желудочков варьирует от умеренной до значительной. Сообщающаяся гидроцефалия характеризуется проиорцнонйлъиым увеличь пнем желуДочкой й базальных цнстерп, субарахнопдаль-пых щелей, скоплением ликвора в межполучпарлой щели.

При наружной гидроцефалии наблюдаются расширение под-оболочечных пространств и скопление в них значительного коли1-чества спинномозговой жидкости, жидкость может скапливаться симметрично или асимметрично, желудочки могут быть не увеличены (рис. 395).

При арезорбтивной гидроцефалии, обусловленной конвекситальным арахноидитом, по данным КТ, отсутствуют субарахноидальные щели, боковые, III и Гу желудочки, базальные цистерны резко расширены.

Окктюзнонпая гидроцефалия проявляется на компьютерных томограммах расширением различных отделов желудочковой системы. Наиболее частое место окклюзии - уровень сильвиева водопровода. При КТ в этих случаях выявляются резко расширен пые III и боковые желудочки при нормальном IV желудочке. Задние отделы III желудочка могут иметь такую же ширину, как и передние (рис. 396). Иногда задние отделы III желудочка принимают вид «воронки», что свидетельствует об уровне окклюзии в средних, каудальных отделах водопровода мозга ила оральных отделах IV желудочка (рис. 397).

Блокада выхода из IV желудочка (окклюзия отверстий Ма-жанди н Лушкн) характеризуется значительным расширением всей желудочковой системы, при этом большая затылочная цистерна пе определяется (рис 398). Окклюзия отверстий Монро вызывает симметричное (рис. 399) или асимметричное расширений боковых желудочков соответственно одно- нлп двусторонней блокаде.

Наиболее частой причиной окклюзионной гидроцефалии являются объемные процессы, расположенные на путях ликвороцпрку'-ляцнп; в черве и полушариях мозжечка, желудочках мозга, стволовых отделам и т. д. (см. рис. 405, 406).

Лечение гидроцефалии у детей первого года жизни является в настоящее время актуальной проблемой. Прогрессирующее развитие процесса в этом возрасте быстро приводит к атрофии белого вещества мозга. КТ является особепно ценным методом диагностики, поскольку исследование может быть проводепо в амбулаторных условиях При КТ у этих больных выявляется наиболее резко выраженная гидроцефалия по сравпепию с больными других групп. Боковые желудочки могут быть столь велпкп, особенно в передних отделах, что менаду их наружными стенками н костями свода черепа почти не видно мозговое вещество.

При гидроцефалии, обусловленной мальформацией Депди-Уокера, при КТ определяются резкое расширение IN желудочка (киста IV желудочка), аплазия плн гипоплазия червя и гемисфер

У

Рис. 39У. Окклюзионная гидроцефалия на уровне отверстии Монро, киста

III желудочка.

Рис. 400. Окклю.шопиая гидроцефалия с кистой 1\ желудочка.

Рис. 401. Платиба-шя, гидроцефалия.

Рис. -402. 403. Варианты гилроцефаиии с прорывом ликвора и.) области III желудочка в охватывающую цистерну.

Гидроцефалия и результате атрофии мозга

Рис. 404. Гидроцефалия и результате атрофии мозга. Раошпренне III и боковых желудочков, субарахноидальные щелей.

/

Рис. 405. Окклюзионная гидроцефалия, вызванная Опухолью шишковидной железы

Рис. 40G. Окклюзионная гндроцефа .ия, вызванная опухолью ствола мозга.

мозжечка, высокое расположение мозжечкового намета, гидроце-фальные изменения III и боковых желудочков (рис. 400). Из других пороков развития следует упомянуть о сочетании платнбазии с окклюзионной гидроцефалией, которое мы отметили у 2 больных (рис. 401).

С помощью КТ можно выявить компенсаторные прорывы III желудочка в охватывающую цистерну (рис. 402, 403). В тех случаях, когда обычное КТ-псследованне не позволяет с достоверностью судить об уровне и степени окклюзии, мы дополнительно применяли пневмоэнцефалографию или компьютерно-томографическую цистерпографыо с люмбальным введением амипака, предложенную Т. Greitz и R. Hindmarsh (1974).

Равномерное расширение всей желудочковой системы наблюдается при арезорбтпвной сообщающейся гидроцефалии или при так называемой нормотензивной гидроцефалии, которая встречается чаще у лиц пожилого возраста. Эта форма гидроцефалии подробно описана в литературе последних лет. Для ее диагностики применяют как воздушпые и радиоизотопные методы, так и КТ на фопе введения в ликворную систему водорастворимых контрастных веществ [Di Chiro G. et al., 1964; Wood J. et al., 1974; Drayer B. et al., 1977; Tamaki N. et al., 1978; Ostertag C., Mun-dinger F., 1978, и др.).

КТ позволяет оценить степень атрофических дегеператнвных изменений мозга в различных возрастных группах, определить размер желудочковой системы и субарахнондальпых пространств. Так, старческая атрофия характеризуется умепыпепием объема мозга, истончением мозговых извилин и более пли менее выражеп-ным расширением желудочков мозга. При этом увеличиваются внутрепнне н окружающие мозг ликворные пространства (рис. 404). При болезни Пика происходит атрофия лобных долей, сужение извилин, расширение борозд и передних рогов боковых желудочков. В поздней стадии присоединяется атрофия подкорковых узлов. Пресенильная атрофия мозга типа Альцгеймера наступает уже в четвертой декаде жизни и выражается умеренной атрофией мозга с расширением желудочковой системы. К системным атрофиям, наличие которых может быть подтверждено с помощью КТ, относится хорея Гентингтона, проявляющаяся атрофией подкорковых узлов и соответственно расширением прилежащих отделов боковых желудочков мозга, а также мозжечковой атрофией с расширением борозд нолушарпй мозжечка, червя и цистерн задней череппой ямки (рис. 405-406).

Необходимо упомянуть еще об одном варианте гидроцефалии - регионарной, которая характеризуется расширением одного из желудочков или даже его части и обычно вызывается объемпым

К)7

Рис. К)7. Асимметричная окклюзионная гидроцефалия. Расширение левого бокового желудочка вследствие грубой дислокации и окклюзии ликвпропро-водящих путей, вызванной гигромой правого полушария.

Рис. 408. Динамика развития гидроцефалии после черепно-мозговой травмы, а - КТ на З-ц сутки; б - через 1 мес; в - 4 мес.

Динамика развития окклюзионной гидроцефалии при опухоли ствола

Рис. І09. Динамика развития окклюзионной гидроцефалии при опухоли ствола.

а - установлен уровень окклюзии в области сильвиева водопровода, высказано предположение о воспалительной этиологии заболевания, произведена операция по Торкильдсену; б, в, г - КТ-контроль через 1 ‘/г года после операции: выявлена опухоль ствола мозга, прорастающая сунратенториально в подкорковые узлы справа и желудочки мозга, значительно усилилась гидроцефалия, справа субдуральная гигрома.

Регресе гидроцефалии после установления дренажа вентрикулярной системы

Рис. 410. Регресе гидроцефалии после установления дренажа вентрикулярной системы.

а - до установления атриовентрикулярного шунта; 0 - через 1 год после его установления.

образованием (опухоль, гематома, гидрома и т. д.), сдавливающим желудочковую систему и затрудняющим отток спинномозговой жидкости из желудочков мозга (рис. 4(17). Эту форму гидроцефалии следует рассматривать как разновидность асимметричной окклюзионной за счет нарушепия ликвороцпркуляцни в результате сдавления лпкворокоммуппкацпн Истинная региональная гидроцефалия развивается вследствие локальных атрофических процессов (результат травмы, кровоизлияния и ир.).

Следует подчеркнуть, что одним из трудных вопросов Два гностики гидроцефалии с помощь* КТ является установление уровня о г к.тЮз# и водопровода мозга и уточнение иго причины (воспалительный. опухолевый процесс). Даже введение амппака люмбаль-1ш п вептрпкулярно не всегда позволяет решить эту задачу. Мы наблюдали 3 больных с глиальными опухолями оральных отделов ствола мозга, растущими инфпльтративно в ножки мозга и подкорковые узлы, у которых с помощью КТ лишь установлен уровень окклюзии, а опухоль осталась нераспознанной.

Важное значение имеет КТ в послеоперационном периоде для контроля функции дренажных систем, обратного развития гидроцефалии, роста опухоли п развития посттравматнческой гидроцефалии (рис. 408-410).