Гематогенные метастазы обычно имеют округлую или овальную форму, четкие ровные контуры. Большинство метастазов располагаются в периферических отделах легких, субплеврально, но не соприкасаются с висцеральной плеврой. Опухолевые узлы располагаются в легочной ткани хаотично, вне связи с анатомическими элементами вторичной легочной дольки. Интерстициальные изменения в легочной ткани не типичны для гематогенных метастазов, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Характерным КТ-признаком гематогенного происхождения метастатических очагов является их связь с мелкими артериальными сосудами. Иногда дистальнее опухолевого узла видна зона пониженной плотности, широким основанием прилежащая к плевре. Ее возникновение связывают с обтурацией артериального сосуда опухолевыми клетками.

Реже крупные метастатические узлы, также имеющие округлую форму, непосредственно прилежат широким основанием к висцеральной плевре. В вершину таких узлов часто упирается артериальный сосуд. Их происхождение связывают с эмболией мелких легочных артерий фрагментами опухоли с образованием инфаркта.

У части больных метастазы имеют нечеткие контуры и окружены более или менее широкой зоной инфильтрации. Морфологическим субстратом этой зоны является кровоизлияние и геморрагический отек прилежащей легочной ткани. Такие изменения могут возникать, в частности, при метастазах хорионэпителиомы и опухолей поджелудочной железы.

Форма и размеры метастатических узлов обычно не имеют дифференциально-диагностического значения. Однако для некоторых опухолей характерны определенные варианты изменений в легких. Так, диффузные милиарные диссеминации, напоминающие милиарный туберкулез, чаще возникают при медуллярных карциномах щитовидной железы. Крупные единичные метастатические узлы типичны для меланом, хо-рионэпителиом, гипернефром и опухолей центральной нервной системы. Обызвествления возникают в метастазах остеогенных сарком и, реже, аденокарцином. Обызвествления также могут быть следствием химиотерапии. Распад в метастатических узлах наблюдается у 4-6% больных. Полости чаще возникают в метастазах плоско клеточного рака при опухолях головы и шеи, женских половых органов. Частое образование полостей деструкции описано также после химиотерапии сарком.

Гематогенные метастазы длительное время протекают бессимптомно или сопровождаются неспецифическими клиническими симптомами. Характерным признаком является несоответствие обширного поражения легочной ткани минимальным клиническим проявлениям. Выраженная одышка может быть обусловлена эмболией крупных легочных артерий фрагментами опухоли. Применение спиральной КТ-ангиографии позволяет обнаружить дефект наполнения или полную обтурацию долевой или сегментарной легочной артерии. Однако опухолевые эмболы при КТ не имеют специфических признаков по сравнению с обычными кровяными сгустками при тромбоэмболии легочной артерии. Опухолевые эмболии легочных артерий чаще наблюдаются при первичных новообразованиях сердца или при прорастании первичного узла в крупные сосуды и камеры сердца.

Гематогенные метастазы необходимо дифференцировать с милиарным и гематогенно-диссеми-нированнным туберкулезом легких. Более крупные очаги и округлые образования могут возникать при множественных инфарктах легких и септических легочных эмболиях, а также при некоторых паразитарных заболеваниях, в частности эхинококкозе и альвеолококкозе. Наконец, гематогенные метастазы могут иметь большое сходство с диссеминированной формой бронхиолоальвеолярного рака.

Особую проблему представляют одиночные метастазы в легкие. Следует учитывать, что при наличии одиночного округлого образования у больного с известной внегрудной опухолью вероятность солитарного метастаза не превышает 4050%. В исследовании Cahan et al. (1984) показано, что более чем 60% вновь возникших одиночных округлых образований в легких у больных с известной опухолью представляют собой бронхогенный рак и только 24% — метастаз. При наличии опухоли головы и шеи, легкого, молочной железы, желудка и предстательной железы вероятность бронхогенного рака еще выше, особенно у курящих. Наоборот, у больных с саркомами и меланомами одиночные образования в легких чаще оказываются метастазами.

Помимо бронхогенного рака, одиночные округлые образования, выявляемые при КТ, могут иметь и доброкачественную природу. К их числу относятся гранулемы, в том числе туберкулемы, локальные пневмосклерозы, увеличенные внут-рилегочные лимфатические узлы и некоторые другие. Как и метастазы, большинство таких образований имеет округлую форму и четкие контуры. Применение КТ, особенно спиральной КТ, позволяет разграничить округлые образования в легких в зависимости от наличия обызвествлений и степени накопления в них контрастного вещества после болюсного внутривенного его введения.

Гематогенные метастазы рака почки

Рис. Гематогенные метастазы рака почки. Метастатические очаги располагаются субплеврально, широким основанием прилежат к реберной плевре по типу инфарктов легких. Отчетливо видна связь очагов с артериальными сосудами.

Гематогенные метастазы рака поджелудочной железы

Рис. Гематогенные метастазы рака поджелудочной железы. Метастатические очаги имеют нечеткие расплывчатые контуры, в части из них видны полости распада.

Гематогенные метастазы рака поджелудочной железы

Рис. Гематогенные метастазы рака поджелудочной железы. Мелкие очаги в передних сегментах обоих легких сочетаются с обширными зонами уплотнения легочной ткани по типу матового стекла в задних сегментах.