Оптимальным для выполнения операции протезирования аортального клапана после катетерной баллонной вальвулопластики следует считать время наступившей стабилизации показателя максимальной линейной скорости трансвальвулярного аортального кровотока, но не ранее, чем через 1 месяц после рентгенохирургической операции. Фаза «плато» - постоянных значений максимальной линейной скорости тока крови через аортальный клапан - свидетельствует о завершении восстановительных процессов в сердечной мышце и определяет готовность миокарда к радикальному хирургическому лечению порока. Промедление с выполнением радикальной коррекции порока в этих условиях неоправданно [1, 2]. После катетерной баллонной аортальной вальвулопластики и декомпрессии левого желудочка операция протезирования аортального клапана в условиях экстракорпорального кровообращения выполнена тринадцати пациентам. У шести больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца произведена сочетанная операция: протезирование аортального клапана и аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Количество шунтированных артерий было от 2 до 5.

При поступлении к III функциональному классу по МУНА были отнесены шесть пациентов, к IV ФК -семь. Недостаточность кровообращения II А-стадии по Г.Ф. Лангу, В.Х. Стражеско, Н.Д. Василенко выявлена у девяти пациентов, II Б-стадии - у четырех. Интраоперационно массивный кальциноз клапана выявлен у всех пациентов. У семи человек отмечался его переход с фиброзного кольца на основание и тело передней створки митрального клапана, у трех -на межжелудочковую перегородку. Двустворчатый аортальный клапан встретился у шести (46,2%) больных. Возможно, процент врожденной патологии был выше, но грубые изменения клапана затрудняли дифференциацию створок. У одинадцати пациентов,

перенесших катетерную баллонную вальвулопласти-ку, интраоперационно определялись разрывы по комиссурам и у двух - разрыв правой коронарной створки до фиброзного кольца.

Техника хирургической коррекции порока у больных после баллонной декомпрессии не отличалась от операций без предшествовавшей аортальной баллонной вальвулопластики.

Предусматривается последовательное выполнение следующих обязательных элементов: 1) иссечение кальцинированных створок; 2) декальцинация фиброзного кольца и прилегающих к нему структур с учетом анатомических взаимоотношений проводящей системы, митрального клапана, устьев коронарных артерий и участков обызвествления; 3) наложение швов, фиксирующих протез, и установка его в аннулярную позицию; 4) ушивание аортотомического разреза.

Мы придерживаемся тактики максимально полной декальцинации фиброзного кольца и прилегающих структур. Способ фиксации протеза в каждом случае определяется индивидуально. Чаще всего используют обвивные или П-образные швы [3,4]. Неосложненное течение послеоперационного периода отмечено у 85% больных. У 15% пациентов, перенесших сочетанную операцию протезирования аортального клапана и аутовенозное аортокоронарное шунтирование, в ближайшем послеоперационном периоде развилась острая сердечная недостаточность, которая была купирована медикаментозно. По всей видимости, причинами этого явились исходная выраженная миокардиальная недостаточность, а также длительность искусственного кровообращения, которая, в среднем, составила 131 мин.

С целью профилактики острой сердечной недостаточности использовалась специально разработанная техника предишемической метаболической подго товки (цитохром С, рибоксин). Применялись рациональные методики интраоперационной защиты миокарда (официнальный кардиоплегический раствор «Консол»), а также эффективные способы профилактики реперфузионных поражений миокарда - управляемая тепловая реперфузия. Летальных послеоперационных исходов в госпитальном периоде не было.

Отдаленные результаты двухэтапного лечения больных аортальным стенозом крайней степени риска изучены у 12 пациентов (92%) в сроки от 4 до 10 лет (в среднем 7,4+2,3 года). Все больные в период наблюдения были живы. Хорошие отдаленные результаты отмечены у 83% пациентов. Состояние их соответствовало I функциональному классу по NYHA у четырех больных и II функциональному классу по NYHA у пяти пациентов.

Удовлетворительным результат лечения признан у 17% больных, что обусловлено сохраняющейся легочной гипертензией и относительно низкими пока-

Список литературы 1. Smedira N.G., Ports Т.А., Merrick. S.H., Rankin J.S. Balloon aortic valvuloplasty as a bridge to aortic valve replacement in critical ill patients. Ann. Thoroc. Surg. 1993; 55: 914-916.

2. Soyer R., Bouchart F., Bessou 3.P., et al. Aortic valve replacement after aortic valvuloplasty for calcified aortic stenosis. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 1996; 10: 977-982.

3. Широкова O.P., Медведев А.П., Филиппов Ю.Н., Шарабрин Е.Г., Пичугин В.В., Тюрина Т.Ю. Двухэтапный метод хирургической коррекции кальцинированного аортального стеноза крайней степени риска. Вестнии хирургии им. И.И. Грекова. 2000; 159(2): 15-8.

зателями функции левого желудочка (фракция выброса 40-43%). Наблюдались достоверные положительные изменения морфофункционального состояния аортального клапана и левого желудочка. Отдаленные результаты у пациентов, которым оперативное вмешательство не проводилось, были следующие: хороший результат у 11,5% пациентов, удовлетворительный - у 19,2%, умерли 69,2% больных. Причиной смерти у всех больных была внезапная смерть. Необходимо отметить, что летальные исходы в отдаленном периоде наблюдались в сроки от трех до трех с половиной лет. Этот период следует считать критическим. Пациенты данной группы должны длительное время оставаться под пристальным наблюдением кардиолога и кардиохирурга. И само по себе хорошее самочувствие и удовлетворительное объективное состояние пациентов не должно стать причиной отказа от второго этапа лечения - операции протезирования аортального клапана в условиях экстракорпорального кровообращения [5].

4. Широкова О.Р., Медведев А.П., Филиппов Ю.Н., Тюрина Т.Ю., Пичугин В.В., Гамзаев А.Б., Шарабрин Е.Г. Двухэтапный метод как вариант хирургического лечения больных аортальным стенозом крайней степени риска. Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 18-21 ноября 2003 г. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2003; 4(11): 41.

5. Шахов Б.Е., Охотин И.К., Филиппов Ю.Н. и др. Двухэтапный метод хирургического лечения декомпенсированного аортального стеноза с массивным кальцинозом. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994; 2: 70-71.

Л.С. Коков, Н.К. Горянина, М.В. Ильина