Хирургическая коррекция сегодня остается основным методом лечения врожденных и приобретенных пороков клапанного аппарата сердца. Существуют два пути исправления порока аортального клапана - клапаносохраняющие и клапанозамещающие операции. Для выбора метода лечения важно учитывать результаты оперативной коррекции стеноза устья аорты в зависимости от морфологии порока.
Стеноз устья аорты имеет полиэтиологическую природу. Он может быть как врожденным, так и следствием ревматизма, затяжного септического эндокардита или иного перерождения с кальцинированием клапанных структур.
За исключением крайней степени сужения аортального устья при врожденном пороке, обычное течение аортального стеноза поначалу бессимптомное или малосимптомное и проявляется повышенной утомляемостью и снижением физической активности. Неблагоприятным признаком является появление загрудинных болей, синкопальных состояний, сердечной недостаточности.
Аортальный стеноз имеет тенденцию к прогрессированию. V.H. Larsen и соавт. и другие авторы сообщают примерно одинаковые данные о естественном течении заболевания после появления симптоматики [1]. Длительность жизни больных аортальным стенозом после появления симптомов не превышает пяти лет, а внезапная смерть наступает у 15-20% больных, если они не подвергаются хирургическому лечению [2-4]. После возникновения синкопальных приступов или стенокардии продолжительность жизни у этих больных составляет 3-4 года, а после появления левожелудочковой недостаточности всего лишь два года [5, 6].
Данные о выживаемости больных, в зависимости от тяжести исходного состояния и выполнения операции протезирования клапана (рис. 1), доказывают лучшую выживаемость больных после протезирования аортального клапана, даже с высоким риском [7]. Показания к хирургическому лечению зависят от выраженности клинической картины, формы поражения и степени стенозирования.
Систолический градиент давления между левым желудочком и аортой менее 40 мм рт. ст. называют незначительным, от 40 до 70 мм рт. ст. - умеренным, более 70 мм рт. ст. - выраженным [8-11]. Хирургическое вмешательство должно быть предпринято вскоре после появления первых симптомов, и крайне нежелательно допускать появления недостаточности кровообращениия [12-18]. Протезирование аортального клапана показано «симптоматическим больным» с критическим стенозом (площадь клапана менее 0,75 см2 или менее 0,4 см2/м2 площади поверхности тела) и больным без симптомов с серьезной дисфункцией левого желудочка и прогрессирующей кардиомегалией [14,19].
Закрытая аортальная комиссуротомия в настоящее время практически не применяется. Неконтролируемое расширение аортального клапана ведет к большой регургитации и быстрой декомпенсации [20,21]. Применяется открытая методика воздействия на клапанный аппарат, включающая в себя различные виды вмешательств: комиссуротомию, краевую резекцию фиброзной ткани в зоне комиссур, париетальную резекцию, пластику корня аорты, трансплантацию аллогенного клапанно-аортального секторального комплекса и другие. Кальциноз не является противопоказанием, если только удаление кальцинатов не приводит к нарушению смыкания створок. По данным Б.А. Константинова, С.Л. Дзе-мешкевича и соавт., госпитальная летальность при клапаносберегающих операциях у 164 больных составила 8%. В сроки до 4 лет повторно оперированы четверо больных из-за недостаточности клапана, во-
семь пациентов умерли, шесть из них из-за бактериального эндокардита [22].
У большинства взрослых больных с кальцинозом аортального клапана реконструктивные операции не могут реставрировать клапан с удовлетворительной степенью функционирования. Протезирование в таких случаях является методом выбора [23]. Интраоперационная летальность и отдаленные результаты протезирования клапанов сердца зависят от ряда факторов, связанных с дооперационным функциональным состоянием миокарда, и от состояния больного. Прогностически благоприятными считаются: возраст моложе 60 лет, Н-й функциональный класс сердечной недостаточности по ^НА, сердечный индекс больше 2,0 л/мин/м2, конечно-диастолическое давление левого желудочка меньше 12 мм рт. ст., нормальная фракция изгнания, нормальный конечно-систолический объем.
В исследовании 3.3. Могпб и соавт. [24] указывается, что независимыми факторами, увеличивающими риск операции, являются: а) сниженная фракция выброса; 6) коронарная болезнь; в) маленький размер фиброзного кольца; г) низкий функциональный резерв по ^НА. Протезирование аортального клапана в отсутствие левожелудочковой недостаточности сопровождается смертностью от 1,5 до 5%. В то же время, при дисфункции левого желудочка и кардиоген-ном шоке смертность возрастает до 40%. При фракции выброса левого желудочка менее 50% или IV функциональном классе стенокардии смертность после протезирования аортального клапана увеличивается в 2,5-3,6 раза [6]. Увеличение фракции вы броса и скорости быстрого наполнения левого желудочка вскоре после протезирования аортального клапана является благоприятным признаком, улучшающим прогноз для данного больного [25].
Однако на сегодняшний день невозможно заранее предвидеть положительное влияние протезирования аортального клапана на функцию миокарда. Данные по ближайшим и отдаленным результатам протезирования аортального клапана с применением различных конструкций протезов аортального клапана приведены в табл. 1.
При использовании дискового протеза Віогк-БИіІеу средний трансвальвулярный градиент составляет 21 мм рт. ст. при диаметре протеза 21 мм и не превышает 7 мм рт. ст. при диаметре 29 мм [27]. При имплантации двустворчатого клапана СагЬоМесІісБ средний градиент составляет от 6 до 19 мм рт. ст. и площадь клапана - от 2,6 до 1 см2 при размерах протеза 29 и 19 мм, соответственно [28].
При несовпадении размеров биопротеза с размерами фиброзного кольца (площадь менее 0,85 см2/м2) у 50% больных сохранялась клиника заболевания (52% случаев) против 21% в группе с полным соответствием размеров биопротеза и фиброзного кольца [29]. К факторам риска, драматически влияющим на результаты протезирования аортального клапана, относится легочная гипертензия, когда систолическое давление в легочной артерии превышает 40 мм рт. ст. Для стеноза устья аорты легочная гипертензия не является характерным симптомом и свидетельствует о далеко зашедшем поражении миокарда. Это поражение сопровождается снижением фракции выброса в
|
Таблица 1. Результаты протезирования аортального клапана различными видами протезов [26] |
||||||
|
Автор |
Наименование клапана |
Число больных |
Госпитальная летальность (%) |
Отдаленная выживаемость (%) |
Без осложнений (%) |
Реоперации (%) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Flane А. |
CarboMedics |
569 |
4,9 |
83, Т |
90,4‘ |
2,4* |
|
Abe Т. |
Omnicarbon |
43 |
2,6 |
77,610 |
77,410 |
9,410 |
|
Mair R. |
CPA |
126 |
3,2 |
92,9г |
83,4г |
8,3 |
|
Sokol G. |
FPA |
130 |
3 |
91,5Ь |
80,85 |
- |
|
Aris A. |
Bjork-Shiley |
378 |
3,9 |
88,47 |
707 |
9б,87 |
|
Цукерман Г.И. ЭМИКС и ЛИКС |
463 |
2,5 |
88,25 |
79,39 |
- |
|
Примечания: СРА - Криосохраненный легочный аллографт; FPA - неконсервированный легочный аллографт; надстрочный индекс в столбцах 5-7 указывает на длительность отдаленных наблюдений в годах
Таблица 2. Результаты протезирования аортального клапана у больных старше 65 лет [26]
|
Автор |
Число больных |
Функциональный |
Госпитальная |
Отдаленная |
|
|
класс II1-IV |
летальность |
летальность |
|||
|
До (%) |
После (%) |
(%) |
<%) |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Pupello D.F. |
200 |
97,5 |
- |
9 |
29,2® |
|
Pelletier С. |
54 |
- |
- |
10,9 |
20,25 |
|
Turina J. |
72 |
80 |
44 |
5 |
315 |
|
Saigenji h. |
21 |
57 |
20 |
29 |
16,77 |
Примечание: цифра в надстрочном индексе в столбце 6 указывает на длительность послеоперационного наблюдения в годах среднем до 44% и у 88% больных имеется высокий функциональный класс по МУНА [30]. Госпитальная летальность у таких больных составляет 17,6%, пятилетняя смертность - 30%, то есть намного выше, чем у менее запущенных больных.
Несмотря на большое разнообразие уже созданных протезов и продолжающиеся их дальнейшие разработки, вопрос о сроках хирургического метода лечения и его виде до сих пор сохраняет свою актуальность.
У пожилых пациентов основной причиной поражения аортального клапана является кальциноз. Нередко отмечается сочетание клапанного стеноза со стеноти-ческим поражением коронарных артерий [31]. Продолжительность жизни у таких больных без хирургического вмешательства очень ограничена. По данным Э. Типпа и соавт. [32] из 18 неоперирован-ных больных старше 65 лет через два года остался в живых только один. При естественном течении заболевания у больных среднего возраста выживаемость в течение пяти лет составляет примерно 50% [33]. Изменения методики оперативного вмешательства за последние годы позволили уменьшить летальность у данного контингента больных с 20% до 2,9%). Время пережатия аорты и время искусственного кровообращения остаются факторами, определяющими операционную и раннюю послеоперационную летальность [34]. Однако если у больных моложе 65 лет госпитальная летальность составляет 6,5%, то у лиц старше этого возраста она увеличивается до 11,1% [35] (табл. 2).
Сочетание протезирования аортального клапана и аортокоронарного шунтирования резко увеличивает летальность, по некоторым данным до 20% [32]. По данным 1^.0. БаП’ап и соавт. в возрастной группе младше 70 лет летальность составляет 12-16%, а в группе старше 80 лет при протезировании аортального клапана она может достигать 38% [36, 37]. Длительность жизни больных, выживших после протезирования аортального клапана, мало отличается от длительности жизни в популяции в целом для данной возрастной группы [38].
В понятие «врожденный стеноз устья аорты» входит группа пороков с препятствием на пути выброса крови из левого желудочка в аорту на разном уровне. Различают подклапанный, надклапанный и клапанный стенозы.
Врожденный стеноз устья аорты относится к частым врожденным порокам сердца и в изолированном виде встречается у 3-5,5% больных с врожденными пороками сердца [39, 40]. Примерно в 13% случаев он сочетается с другими пороками, чаще всего с коарктацией аорты. По данным В.И. Бураковского и соавт. клапан ный стеноз аорты наблюдается в 58% случаев, подклапанный - в 24%, а надклапанный - в 6% случаев. У остальных 12% больных наблюдается комбинация пороков [20]. По данным D. Kttchiner врожденный стеноз устья аорты выявлен у 5,7% больных, родившихся с врожденными пороками сердца. Клапанный стеноз был выявлен в 71,2%, подклапанный - в 13,7%, надклапанный - в 7,7%, в сочетании с другими локализациями - в 7,4% наблюдений. У 16% наблюдавшихся больных выявлен двустворчатый клапан [39].
Первые операции на аортальном клапане были выполнены по «закрытой» методике с применением различных инструментов - вальвулотомов и дилата-торов. В большинстве случаев они осложнялись развитием недостаточности клапана аорты [20] и поэтому в настоящее время не применяются.
Методы хирургической коррекции наиболее распространенных форм аортального стеноза, в основном, хорошо разработаны и дают устойчивые результаты. Суммарная операционная летальность не превышает 3-6% [41-43].
Отдаленные результаты операции аортальной валь-вулотомии не так благоприятны. Хорошие результаты с полным восстановлением функции клапана удается получить не более чем у 50% больных. У остальных после операции обычно развивается недостаточность аортального клапана той или иной степени выраженности [20, 44,]. Так В.А. Бухарин сообщает о хороших результатах аортальной вальвулотомии у 47,6% оперированных больных, у остальных после операции возникла недостаточность аортального
Список литературы 1. Larsen V.H., Jensen B.S. Spontaneous progression of valvular aortic stenosis. Danish Med. Bull. 1985; 32(1): 69-72.
2. Khan S.S., Gray R. Recent developments in aortic stenosis. Compr. Ther. 1988; 14(4): 33-39.
3. Schleich J.M., Rey C., Prat A., et al. Dilatation des stenoses valvulaires aortiques criticues chez le nourrisson age de moins de 3 mois. Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux. 1993; 86(5): 549-554.
4. Turina 3., Hess U., Sepulcri F., Krayenbuehl H.P. Spontaneous course of aortic valve disease and indications for aortic valve replacement. Schweiz. Med. Wochenschr. 1988; 118(14): 508-516.
5. Turina J., Hess U., Sepulcri F., Krayenbuehl H.P. Spontaneous course of aortic valve disease. Eur. Heart J. 1987; 8(5): 471-483.
6. Karnic R„ Slany J. Die Aortenklappenstenose im Alter - Ersatz oder Dilatation? Weiner Med. Wochenschr. 1993; 143(3-4): 66-68.
7. Cribier A., Letac B. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: the European Experience. Textbook of interventional cardiolo-
клапана, снижающая функциональный результат коррекции порока [45].
Хирургическая вальвулотомия на сроках от 5 до 20 лет после операции сопряжена с высокой частотой отдаленных рестенозов [46]. У 28,3% больных в отдаленном периоде потребовалась повторная операция [39,47]. В качестве основного вида повторных операций, и как самостоятельный способ хирургического лечения, выступает протезирование аортального клапана.
Подводя итоги, можно сделать вывод, что наиболее долговечным и эффективным, а также сравнительно безопасным является способ лечения аортального стеноза с применением протезирования аортального клапана. Однако эта операция чревата осложнениями и сопровождается операционной травмой, далеко не безразличной для организма больного. Кроме того, протезирование невозможно у больных с малым размером фиброзного кольца из-за значительного сопротивления кровотоку, создаваемого клапаном. Применяемые в этих случаях клапаносохраняющие операции довольно часто оказываются неэффективными или сопровождаются большой частотой возникновения регургитации.
Основной тенденцией современной медицины является стремление разработать наиболее эффективные и наименее травматичные способы лечения. Одним из таких направлений стала рентгеноэндоваскулярная технология селективного хирургического вмешательства - катетерная баллонная аортальная вальву-лопластика.
gy, 2nd ed. by Topol E. - Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1994; 2: 705.
8. Chezner M.A., Rearle D.L. The natural history of aortic stenosis in adults. Am. Heart J. 1980; 99(4): 419-424.
9. Houston A.B., Sheldon C.D., Simpson I.A., et al. The severity of pulmonary valve or artery obstruction in children estimated by Doppler ultrasound. Eur. Heart J. 1985; 6(9): 786-790.
10. Lee S.J., Jonsson B., Bevegard S., et al. Haemodinamic changes at rest and during exercise in patients with aortic stenosis of varying severity. Am. Heart J. 1970; 80(3): 318-331.
11. Teien D.# Karp K., Erikson P., et al. Noninvasive determination of the valvular area in aortic valve disease by Doppler echocardiography and radionuclide angiography. Int. J. Cardiol. 1987; 15(2): 205-214.
12. Carabello B.A. Timing of surgery in mitral and aortic stenosis. Cardiol. Clinics. 1991; 6(2): 229-238.
13. Cheitlin M.D., Getz E.W., Brundage B.N., et al. Rate of progression of severity valvular aortic stenosis in the adults. Am. Heart J. 1979; 90(6): 689-700.
14. Goodley R.W. Reliability of two-dimensional echocardiography in assessing the seventy of valvular aortic stenosis. Chest 1981; 79(6): 657-663.
15. Rahim too la S.H. Outcome of aortic valve surgery. Circulation. 1979; 60(5): 1191-1195.
16. Simon H., Krayenbehl H.P., Rutishauser W., et al. The contractile of the hypertrophied left ventricular myocardium in aortic stenosis. Am. Heart J. 1970; 79(5): 587-602.
17. Wagner H.R., Selzer A. Patterns of progression aortic stenosis: a longitudinal hemodynamic study. Circulation. 1982; 65(6): 709-715.
18. Biomer H., Schon H.R., Weingartner F., Sebening H. Criteria for the optimal time of heart valve surgery. Weiner Med. Wochenschr. 1987; 137(10-11): 235-244.
19. Block P.C., Palacios LF. Aortic and mitral balloon valvuloplasty: the United States Experience. Textbook of interventional cardiology, 2nd ed. by Topol E. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1990; 954 .
20. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. В кн.: Сердечно-сосудистая хирургия, М.: Медицина. 1989; 752.
21. Mirsky I., Henschke С., Hess О.М., et al. Prediction of postoperative performance in aortic valve disease. Am. J. Cardiol. 1981; 48(2): 295-301.
22. Konstantinov B.A., Dzemeshkevich S.L., Ivanov V.A., et al. Long-term results of plastic reconstructions in acquired aortic valvular disease. J. Cardiovasc. Surg. 1994; 35 (6 Suppl 1): S125-S128.
23. Kirklin J.W., Barratt-Boyes B.G. In: Cardiac surgery. N.Y.: Wiley. 1986; 1550.
24. Morris J.J., Schaff H.V., Mullany C.J., et al. Determinants of survival and recovery of left ventricular function after aortic valve replacement. An. Thorac. Surg. 1993; 56(1): 22-29.
25. Gilchrist I.C., Waxman H.L., Kurnik P.B. Improvement in early diastolic filling dynamics after aortic valve replacement. Am. J. Cardiol. 1990; 66(15): 1124-1129.
26. Александров К. Ю. Катетерная баллонная вал ьвул о пластика стенозов устья аорты. Дисс. канд. мед. наук. СПб., 1997; 127.
27. Aris A., Padro З.М., Camara M.L., et al. The Monostrut Bjork-Shiley valve. Seven years' experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992; 103(6): 1074-1082.
28. Chambers 3., Cross J., Deverall P., Sowton E. Echocardiographie description of the CarboMedics bileaflet prosthetic heart valve. J. Am. Coll. Cardial. 1993; 21(2): 398-405.
29. Pibarot P., Honos G.N., Durand L.G., Dumesnil J.G. The effect of prosthesis-patient mismatch on aortic bioprosthetic valve hemodynamic performance and patient clinical status. Canad. J. Cardiol. 1996; 12(4): 379-387.
30. Jegaden 0., Rossi R., Delahaye F., et al. Pronostic operatoire a long terme des valvulopathies aortiques avec hypertension
arterielle pulmonaire. A propos de 34 cas. Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux. 1992; 85(1): 33-37.
31. Davis E.A., Gardner T.J., Gillinov A.M., et al. Valvular disease in the elderly: influence on surgical results. Ann. Thorac. Surg. 1993; 55(2): 333-337.
32. Turina J., Hess O.M., Turina M., Krayanbuhl H.P. Severe symptomatic valve defects in elderly patients. Spontaneous prognosis and surgical results. Schweiz. Med. Wochenschr. 1985; 115(20): 698-702.
33. Safian R.D., Kuntz R.E., Berman A.D. Aortic valvuloplasty. Cardiol. Clinics. 1991; 9(2): 289-299.
34. Saigenji H., Toyohira H., Shimokawa S., et al. Valvular surgery for the patients 70 years old or older. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1995; 43(1): 32-36.
35. Pavie A., Fontanel M., Gandjbakhch I., et al. Open-heart surgery in patients over 65 years of age. Lesions encountered and immediate postoperative mortality. Ann. Cardiol. Angieol. 1984; 33(6): 367-372.
36. Safian R.D., Kuntz R.E., Berman A.D. Aortic valvuloplasty. Cardiol. Clinics. 1991; 9(2): 289-299.
37. Mannion J.D., Armenti P.R., Edie R.N. Cardiac surgery in the elderly patient. Cardiovasc. Clinics. 1992; 22(2): 189-207.
38. Azariades M., Fessier C.L., Ahmad A., Starr A. Aortic valve replacement in patients over 80 years of age: a comparative standard for balloon valvuloplasty. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 1991; 5: 373-377.
39. Kitchiner D., Jackson M., Malaiya N., et al. Incidence and prognosis of congenital aortic valve stenosis in Liverpool (1960-1990). Brit. Heart J. 1993; 69(1): 71-79.
40. Friedman W.F. Aortic stenosis. In: Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. Ed. by F.H. Adams, G.C. Emmanoulis. Baltimore: Williams & Wilkins, 1983; 224.
41. Ankeney J.L., Tzeng T.S. Surgical therapy for congenital aortic valvular stenosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983; 85(1): 41-48.
42. Kugelmeier J., Egloff L., Real F., et al. Congenital aortic stenosis. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982; 30: 91-95.
43. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили B.B. Болезни аортального клапана. Функция, диагностика, лечение. - М.: Гэотар Медицина. 2004; 328.
44. Gaynor J.W., Elliott M.J. Congenital left ventricular outflow tract obstruction. J. Heart Valve Dis. 1993; 2: 80-93.
45. Бухарин B.A., Гетманский В.H., Двинянинова Н.Б. Хирургическая тактика при врожденном клапанном стенозе аорты на основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения. Грудная хирургия. 1984; 2: 8-12.
46. Hazekamp M.G., Frank M., Hadjowijono R.# et al. Surgery for membranous subaortic stenosis. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 1993; 7: 356-359.
47. Kawashima Y., Matsuda H., Ohtani M., et al. Reconstructive valve surgery in congenital heart disease. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1984; 25(9): 924-928.