Введение

Актуальность темы исследования

Рак легкого является одной из наиболее распространённыхзлокачественных опухолей в мире, сохраняя «лидирующие»позиции в структуре заболеваемости среди онкологических больных(Бисенков Л.Н., 2006; Барчук А.С., 2009;JemalA.,etal.,2010;ReinmuthN., 2013).

В 2010 году в Российской Федерации было диагностировано 516874 новыхслучаев злокачественных новообразований, из которых 56985 (11,02%)приходилось на рак лёгкого. В структуре заболеваемости средимужского населения Российской Федерации рак лёгкого занимает первоеместо – 46407случаев (19,5%), а среди женского населения – 10 место –10578 случаев (3,8%). Структура заболеваемости злокачественныминовообразованиями мужчин в возрасте 30-59лет принципиально отличается от таковой у женщин того же возраста. Умужчин доминируют новообразования трахеи, бронхов и лёгких (20,9%)(Чиссов В.И. и соавт., 2012).

Несмотря на достигнутый прогресс за счет внедрения исовершенствования новых методов лучевой, эндоскопической ипатоморфологической диагностики,результаты лечения больных раком лёгкого остаютсянеутешительными (Барчук А.С. и соавт., 2009; Давыдов М.И., 2009).

Остается открытым вопрос о диагностике рака лёгкого с вторичнымивоспалительными и гнойно-деструктивнымиизменениями в лёгочной паренхиме и грудной полости (Бисенков Л.Н.,2006; Яблонский П.К., 2010). Особое значение этой проблеме придаеттот факт, что пациенты с такими формами заболевания с учётомклинической картины и результатов лучевой диагностики первоначальногоспитализируются в стационары общего профиля (Кузнецов И.М.,2005).

У большинства больных с осложнённым течением рака лёгкого именноинфекционные осложнения, а не распространенность опухолевогопроцесса, являются причиной летальности (Павлушков Е.Н., 2007).

Степень разработанности темы.

Течение рака лёгкого нередко осложняется развитием вторичноговоспалительного процесса. По данным разных авторов, доля осложнённыхформ рака лёгкого составляет от 13,7 до 51,4% (Кузнецов И.М., 2005;Бисенков Л.Н., 2006;Павлушков Е.Н., 2007; Яблонский П.К., 2010;KarakelidesH.,2003;Kumar K.G., 2004).

Присоединение вторичной бактериальной инфекции к опухолевому процессупроявляется особенностями клинической картины, существеннозатрудняющими своевременную и точную диагностику рака лёгкого(Трахтенберг А.Х., 2009). При этом в клинической картине заболеванияна первый план выходят симптомы,свойственные неспецифическим воспалительным заболеваниямлёгких (Chang J.Y., 2012).

Применение традиционного рентгенологического метода диагностики не вполной мере отвечает современным требованиям предоперационной оценкеопухолевого процесса у больных раком лёгкого (Буковская Ю.В., 2003;GoiteinO.,2008).

Рентгеновская компьютерная томография в настоящее время сохраняет

«лидирующие» позиции среди методов лучевой диагностикирака лёгкого (Тюрин И.Е. 2003, 2008; Труфанов Г.Е., 2011).Однако, при развитии вторичных воспалительных процессов в окружающейопухоль лёгочной паренхиме возникают проблемы дифференцировки границопухоли при проведении компьютерной томографии (Rami-PortaR., 2007).

По сравнению с компьютерной томографией магнитно-резонанснаятомография относительно недавно вошла в практику лучевых исследованийорганов груди и особенно лёгких (Гамова Е.В., 2006; LaurentF.,2006;RegierM.,2007;KauczorH-U.,2009). Вместе стем, известные преимущества метода в визуализации различных органов итканей с высокой тканевой контрастностью поставили его в рядперспективных методов исследования лёгких. Однако, работ, посвященных анализу возможностей магнитно-резонансной томографии в диагностике осложнённых форм рака лёгкого немного, а сведения,изложенные в них, имеют противоречивый характер.

Остается неразрешённым вопрос о методике, возможностях иэффективности магнитно-резонанснойтомографии в диагностике рака лёгкого, осложнённого вторичнымивоспалительными изменениями. Не разработаны показания для проведениямагнитно-резонанснойтомографии при раке лёгкого, в том числе, сопровождающегосявторичными воспалительными изменениями в лёгочной паренхиме (ФроловаИ.Г., 2010; BruzziJ.F.,2008).

Все это обусловливает актуальность и необходимость настоящегоисследования.

Цель исследования. Улучшение лучевой диагностики рака лёгкого сосложнённым течением на основе применения рентгеновской компьютернойи высокопольной магнитно-резонанснойтомографий.

Задачи исследования:

Определить возможности рентгеновской компьютерной томографии в характеристике опухолевого узла, местной распространённости и поражения регионарных лимфатических узлов при неосложнённом течении рака лёгкого.

Усовершенствовать методику высокопольной магнитно-резонансной томографии груди у больных с осложнённым течением рака лёгкого.

Определить роль и возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в оценке местной и регионарной распространённости опухолевого процесса при осложнённом течении рака лёгкого.

Определить показания для проведения магнитно-резонансной томографии у больных раком лёгкого.

Научная новизна исследования.

Возможности компьютерной томографии в визуализации границ опухолевогоузла, оценке местного и регионарного распространения ограничены,вследствие невозможности дифференцировки опухолевого процесса ивторичных воспалительных изменений. Оценка местного распространениярака лёгкого при осложнённом течении не всегда является корректной по даннымкомпьютерной томографии.

Доказано, что магнитно-резонанснаятомография является уточняющим методом в диагностике и характеристикеопухоли при осложнённом течении рака лёгкого и в большинстве случаевпревосходит результаты компьютерной томографии в оценке истинныхразмеров опухолевого узла и степени местного и регионарногораспространения.

Отработана методика высокопольной магнитно-резонанснойтомографии груди, подразумевающая выбор оптимальных плоскостейсканирования в зависимости от результатов предшествующей компьютернойтомографии.

Определены показания для проведения магнитно-резонанснойтомографии у больных с осложнённым течением рака лёгкого.

Лучевое обследование больных раком лёгкого с осложнённым течениемопухолевого процесса целесообразно дополнять проведением магнитно-резонансной томографии с получением ЭКГ-синхронизированныхи постконтрастных Т1-ВИ сметодикой жироподавления.

Теоретическая и практическая значимость.

Впервые проанализированы и обобщены возможности компьютерной имагнитно-резонанснойтомографий в предоперационной оценке распространённости опухолевогопроцесса в сравнении с морфологическим исследованием при ракелёгкого, осложнённом вторичным воспалительным процессом.

Систематизирована и уточнена компьютерно-томографическаясемиотика неосложнённых и осложнённых форм рака лёгкого.

Научно обоснована последовательность применения компьютерной имагнитно-резонанснойтомографий в предоперационной оценке распространённости опухолевогопроцесса у больных с осложнённым течением рака лёгкого.

Определена диагностическая ценность магнитно-резонанснойтомографии в оценке местной и регионарной распространённости рака лёгкого при его осложнённом течении. При сравнении данных магнитно-резонанснойтомографии и патоморфологического исследования в определении стадииопухолевого процесса по критерию Т определена высокая сила корреляциимежду изучаемыми переменными (коэффициент корреляции 0,93,при p<0,05).

Методология и методы исследования.

Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. Напервом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература,посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 177источников, из них 57– отечественных, 120– зарубежных.

На втором этапе были проанализированы данные лучевых методовисследования и результаты хирургического лечения больных ракомлёгкого, осложнённым вторичным воспалительным процессом.

На третьем этапе диссертационного исследования проводилисравнительный анализ лучевых методов исследования (рентгенография,компьютерная и магнитно-резонанснаятомографии) и статистическую обработку полученных результатов.

Клиническая характеристика больных. Всего обследовано 149 больныхраком лёгкого как с неосложнённым течением опухолевого процесса(n=51,34,2%), так и приосложнённом его течении (n=98,65,8%), проходившихстационарное обследование и лечение в клинике госпитальной хирургииФГБВОУ ВПО «Военно-медицинскаяакадемия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Лучевые исследования проводили на кафедре рентгенологии и радиологии(с курсом ультразвуковой диагностики) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинскаяакадемия им. С.М. Кирова» МО РФ в период с 2006 по 2013 год.Возраст пациентов был в диапазоне от 40 до 83 лет, средний возрастсоставил 62,9±9,8 года. Среди обследованных пациентовпреобладали мужчины (n=121,81,2%).Основная возрастная группа больных среди мужчин и женщин –старше 46 лет (96,0%). Правое и левое лёгкое поражалось примерно содинаковой частотой.

Традиционное рентгенологическое исследование выполнено 120 больным.Всем больным (n=149) былавыполнена компьютерная томография в различные периоды, магнитно-резонанснаятомография выполнена 27 больным с осложнённым течением рака лёгкого.Применение ЭКГ-синхронизированныхпоследовательностей было необходимо для исключения двигательныхартефактов и детальной оценки распространения опухолевого процесса накамеры сердца, перикард, стенки сосудов. При исследованииновообразований, прилежащих к сердцу и крупным сосудам, подбиралиплоскости, соответствующие основным осям исследуемых органов.Использовали внутривенное введение парамагнитного контрастноговещества для получения постконтрастных Т1-ВИс методикой жироподавления для визуализации истинных границопухолевого узла.

Положения, выносимые на защиту:

У больных раком лёгкого при неосложнённом течении опухолевого процесса рентгеновская компьютерная томография является ведущим методом лучевой диагностики, применение которой позволяет визуализировать опухолевый узел, охарактеризовать его форму, структуру, границы, взаимоотношение с бронхами, плеврой,оценить истинные размеры, а также определить поражение регионарных лимфатических узлов.

Сочетание рака лёгкого и вторичных воспалительных изменений лёгочной паренхимы приводит к трудностям визуализации истинных границ опухолевого узла, оценки местного и регионарного её распространения, следовательно к снижению показателей оценки размеров опухоли и степени местной распространённости по результатам компьютерной томографии в сравнении с патоморфологическим исследованием удаленных препаратов.

Ведущая роль в оценке местного и регионарного распространения опухолевого процесса при сочетании рака лёгкого и вторичных воспалительных изменений принадлежит высокопольной магнитно-резонансной томографии.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности результатов проведённого исследованияопределяется значительным и репрезентативным объемом выборкиобследованных пациентов (n=149),применением современных методов лучевого исследования (цифровая рентгенография, рентгеновская компьютерная томография и высокопольная магнитно-резонанснаятомография), а также обработкой полученных данных современнымиметодами математической статистики.

Результаты диссертационного исследования используются в практическойработе клиники госпитальной хирургии, отделений лучевой диагностикикафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковойдиагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и внедрены в учебныйпроцесс на этих кафедрах.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Невскомрадиологическом форуме (СПб., 2013); заседаниях Санкт-Петербургскогорадиологического общества (СПб., 2012, 2013); конференции «Лучеваядиагностика социально-значимыхзаболеваний» РНЦРХТ (СПб., 2011).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральномсовещании кафедр: рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковойдиагностики, госпитальной и общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол№ 9 от 13.12.2013 г.).

Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержаниеразработаны совместно с научным руководителем на основе многолетнихцеленаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель,задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованнаякарта и на ее основе создана электронная база данных.

Диссертант лично проанализировал результаты лучевого обследования иданных историй болезни 149 пациентов. Самостоятельно выполнилкомпьютерную томографию 129 больным, из которых 27 пациентам провелмагнитно-резонанснуютомографию.

Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ,статистическую обработку клинических материалов и написаниедиссертации – 100%.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 15работ, из них 2статьи – в изданиях, рекомендованных ВАК Министерстваобразования и науки РФ. Внедрены 5 рационализаторских предложений (№12828/6 от 10.11.11 г.; № 12890/7 от 22.11.11 г.; № 12891/7 от22.11.11 г.; №

13233/6 от 26.10.12 г.; № 13234/6 от 26.10.12 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пятиглав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практическихрекомендаций и списка используемой литературы. Работа содержит 43рисунка,44 таблицы. Список литературы включает 177источников (57 отечественных и 120 зарубежных). Текст диссертации изложен на 175 листах машинописного текста.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКАЛЁГКОГО, ОСЛОЖНЁННОГО ВТОРИЧНЫМИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.