Возможности компьютерной томографии в диагностике и определении местной распространённости рака лёгкого

В настоящее время компьютерная томография является основным методомлучевой диагностики рака лёгкого (Ищенко Б.И., 2001; Барчук А.С.,2009; Postmus P.E., 2007;Henschke,C.I.et al.,2011;HardersS.W.,2012).

С помощью компьютерной томографии можно провести оценку состояниялёгочной паренхимы, органов грудной полости и средостения (ТюринИ.Е., 2003; Власов П.В., 2006; Акопов А.Л., 2011; Прокоп М. и соавт.,2011; Verschakelen J.A.,etal.,2004).

Применение компьютерной томографии позволяет выявить в лёгочнойпаренхиме очаги размером от 2 мм (Ларюков А.В., 2011).

К преимуществам компьютерной томографии следует отнести возможностьполучения тонких срезов груди, компьютерной обработки полученнойинформации, устранение артефактов, применение методик контрастногоусиления, построение мультипланарных реконструкций. Объемнаяреконструкция позволяет получить представление о бронхолёгочнойсистеме в её реальном масштабе (Густова О.Е., 2003; LibbyD.M.,2004;JeongY.J.,2005;GoiteinO.,2008).

Обнаружение единичных лёгочных узелков стало возможным с внедрением вповседневную практику компьютерной томографии. Несмотря на этидостижения, определение характера выявленных патологических измененийи решение вопроса о тактике лечения больного остаются серьезнойпроблемой (Тюрин И.Е.,

2008; Алексеева Т.Р., 2011). Размер и характер наружного контуравыявленного новообразования являются основными критериямидифференциальной диагностики развития злокачественной опухоли. Приэтом утверждается, что в большинстве случаев по результатамкомпьютерной томографии можно обнаружить новообразования менее 10 ммв диаметре (Jeong Y.J., 2005; YiC.A.,2006;WahidiM.M., 2007).

По данным Черемисина В.М., (1999) рак лёгкого на компьютерно-томографических срезах имеет вид одиночного образованияокруглой формы (60,3%), с нечёткими (89,8%) бугристыми (92,4%)контурами. К симптомам злокачественности относят неправильнуюокруглую форму новообразования, бугристость наружного контура (92,4%), лучистость контура (79,8%), наличие

«дорожки» к корню лёгкого за счёт регионарноголимфангита. Наличие обызвествлений в выявленном новообразованииразными авторами трактуется неоднозначно, как признак егозлокачественности, так и как симптом доброкачественного образования(Густова О.Е., 2003; Toma C.L., et al.,2013).

Основной проблемой дифференциальной диагностики одиночныхновообразований в лёгких является их малый размер и схожестьрентгенологической картины различных патологических процессов(Ларюков А.В., 2011). В связи этим ряд авторов обязательной методикойдифференциальной диагностики считают контрастное усиление (КоролёваИ.М., 2007; Swensen S.J., 2000). По данным Spira D.,(2013) денситометрические показатели злокачественной опухолиувеличиваются значительно в большей степени, чем придоброкачественном новообразовании, за счёт более выраженнойсобственной сосудистой сети.

Рентгеновская плотность по шкале Хаунсфилда злокачественногоновообразования в среднем составляет +25+45 HU, а послевнутривенного введения контрастного вещества увеличивается в 1,5-2раза (Тюрин И.Е., 2003; WahidiM.M., 2007).

По данным Jeong Y.J., (2005) оценка динамики накопления и вымыванияконтрастного вещества при проведении компьютерной томографии сметодикой внутривенного болюсного контрастирования позволила с точностью 92%подтвердить злокачественный характер новообразования.

С точки зрения резектабельности опухоли важным фактором является еёвзаимоотношение с окружающими морфологическими структурами. Великавероятность вовлечения в неопластический процесс органов средостения,сосудов, плевры, грудной стенки (Mordant P., et al.,2013). Хорошим естественным контрастным фоном является жироваяклетчатка с денситометрическим показателем от -90 до -80 HU (Буковская Ю.В., 2003).

Кроме того, компьютерная томография имеет существенные преимуществаперед рентгенографией в визуализации и оценке степени обструкциитрахеи и бронхов (HardersS.W.,2012).

Проблемой является проведение дифференциальной диагностики подгруппопухолей по Т-критерию.Такие ситуации нередко возникают при раке лёгкого, осложнённомвторичным воспалительным процессом (Кузнецов И.М., 2005). При этоминформативность компьютерной томографии резко снижается. По даннымБуковской Ю.В.,(2003) только у 20-25%пациентов удаётся чётко визуализировать границы опухоли на фонеателектаза. Денситометрические показатели участков ателектазаварьируют от -10 до +40HU. Даже применение методик болюсного усиления и ангиографии невсегда позволяет точно дифференцировать опухоль от ателектаза лёгкогои параканкрозной пневмонии. Это объясняется тем, что при введенииконтрастного вещества рентгеновская плотность опухоли повышается также, как и безвоздушная лёгочная паренхима (Тюрин И.Е., 2003; ПрокопМ., 2011). Другой проблемой компьютерной томографии являетсядиагностика перибронхиальной формы рака лёгкого, вследствие того, чтоопухоль может не дифференцироваться на фоне ателектаза лёгкого(Труфанов Г.Е., 2008, 2011).

Нередко при выполнении компьютерной томографии отмечается вовлечениев опухолевый процесс висцеральной плевры, что соответствует критериюТ2 по классификации TNM, однако во время операции часто это неподтверждается, что обусловлено наложением фибрина на висцеральную плевру за счётвторичного воспалительного процесса (Кузнецов И.М., 2005).

Предоперационная оценка распространённости опухолевого процесса наорганы средостения и на грудную стенку по данным компьютернойтомографии не всегда подтверждается во время операции и порезультатам патоморфологического исследования (Fritscher-RavensA., etal.,2003).

По данным некоторых исследований точность компьютерной томографии вопределении Т-критериясоставляет 50-70%(Harders S.W.,2012).

Осложнением центрального рака лёгкого может быть плеврит,выраженность которого зависит от степени поражения плевры.Установлено, что по результатам компьютерной томографии можно выявитьминимальное (10-15 мл)количество жидкости в грудной полости (Chian C.F., 2004; Chomej P.,2004; Kaifi J.T., 2012). В то же время ответить на вопрос, являетсяли выпот в плевральной полости проявлением канцероматоза плевры илиреакцией на вторичное воспаление в грудной полости, не всегда бываетвозможным (Harders S.W., 2012). Само по себе наличие плевральноговыпота не является свидетельством опухолевого поражения плевры.Причиной продукции плевральной жидкости может быть блокирование путейоттока лимфы во внутригрудные лимфатические узлы (Бисенков Л.Н.,2002; 2006). При опухолевом поражении плевры по данным компьютернойтомографии удаётся обнаружить неравномерное утолщение плевральныхлистков, наличие в них множественных очагов, размеры которых могут непревышать 1 см, чаще всего эти изменения локализуются по ходумеждолевой щели (Тюрин И.Е., 2003).

При этом суммарный анализ многочисленных работ показал, чтодиагностическая ценность компьютерной томографии при раке лёгкогосоставляет: чувствительность – 57%, специфичность – 82%,положительная прогностическая ценность – 56% и отрицательнаяпрогностическая ценность – 83% (Петров А.С., 2009; RavenellJ.G., etal.,2008).

При раке лёгкого нередко в опухолевый процесс вовлекаются регионарныелимфатические узлы. Основным компьютерно-томографическим признаком метастатического поражения узлов считается увеличение их диаметраболее 10 мм (Тюрин И.Е., 2003; Павлушков Е.В., 2007; Nomori H.,2008). Поскольку лимфатические узлы не всегда имеют правильнуюокруглую форму, обычно измеряется короткий диаметр. Форма, структураи характер контуров изменённых лимфатических узлов не имеютсущественного значения в диагностике их поражения (Тюрин И.Е., 2003;Прокоп М., 2011; Harders S.W., 2012).

Косвенными признаками метастатического поражения лимфатических узловбольшинство авторов считают: соответствие увеличенных узловопределённым лимфатическим коллекторам, последовательное вовлечениеих в патологический процесс в зависимости от локализации первичнойопухоли, а также слияние отдельных узлов в конгломераты (ГришаковС.В., 1995; Чернеховская Н.Е., 2004; Rusch V., 2007). Точностькомпьютерной томографии в диагностике метастатического поражениялимфатических узлов относительно невелика и редко превышает 70%(Тюрин И.Е., 2003; Чиссов В.И., 2004; Петров А.С., 2009). Еще болеенизкие показатели чувствительности (33%) в диагностике поражениялимфатических узлов средостения приводят Sioris T. et al., (2003). Порезультатам исследования других авторов вторичные воспалительныеизменения, осложняющие течение рака лёгкого, вносят существенныекоррективы в диагностическую ценность компьютерной томографии вопределении вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов:чувствительность – 56,1%;специфичность – 73,6%; отношение правдоподобияположительного результата – 2,13; отношение правдоподобияотрицательного результата – 0,60;прогностическая ценность положительного результата –36,0%; прогностическая ценность отрицательного результата –86,4%; точность – 70,0%(Павлушков Е.В., 2007;Jaklitsch M.T.,et al.,2013).

Это связано с тем, что по существу единственным критериемметастазирования опухоли в лимфоузлы по данным компьютернойтомографии является увеличение их диаметра, однако лимфатические узлыв норме могут достигать 1,0-1,5см. Кроме того, такие изменения могут наблюдаться не только при истинном метастатическом поражении, но и при развитии реактивной воспалительной гиперплазии (Тюрин И.Е., 2003; Кузнецов И.М., 2005;Nomori H., 2008). Особенно часто это наблюдается у больных ракомлёгкого, осложнённым вторичным воспалительным процессом (ЯблонскийП.К., 2010; Rusch V., 2007). Развитие воспалительно-деструктивныхизменений в лёгочной паренхиме и грудной полости при раке лёгкогонередко сопровождается увеличением бронхопульмональных, корневых имедиастинальных лимфатических узлов. Далеко не во всех случаях этосвязано с их метастатическим поражением, а в большинстве наблюденийувеличение лимфатических узлов является следствием воспаления(Кузнецов И.М., 2005; Бисенков Л.Н. и соавт., 2006).

С другой стороны, нормальные размеры лимфатических узлов (менее 10мм) не являются гарантией отсутствия в них микрометастазов. В такихслучаях метастатическое поражение наблюдается у 5-7%больных (Лепёхин И.В., 2011; De LangenA.J., etal., 2006).

Таким образом, компьютерная томография является ведущим методомлучевой диагностики рака лёгкого и его осложнений. В большинствеслучаев применение компьютерной томографии позволяет визуализироватьновообразование лёгкого, оценить его размеры, локализацию, форму,контуры, определить взаимоотношения с окружающими органами и тканями.У больных раком лёгкого с присоединением вторичных воспалительныхизменений остается нерешённой проблема дифференциальной диагностикиналичия или отсутствия образования, оценки распространённостиопухоли. Провести дифференциальную диагностику опухолевого иреактивного плеврита, а также реактивной гиперплазии и опухолевымпоражением лимфатических узлов не всегда представляется возможным.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.