Сравнение возможностей компьютерной и магнитно-резонанснойтомографии в определении характеристик опухолевого узла и местной распространённости рака лёгкого, осложнённого вторичнымвоспалительным процессом

Проанализированы возможности компьютерной и магнитно-резонанснойтомографий в характеристике опухолевого узла и местнойраспространённости рака лёгкого при осложнённом течении.

Основными задачами лучевого обследования пациентов с осложнённымтечением рака лёгкого в предоперационном стадировании являлосьмаксимально точная визуализация и оценка размеров опухолевого узла иего взаимоотношения с окружающими органами, поражение которыхоказывает существенное влияние на стадию опухолевого процесса.

В изучаемой группе больных при компьютерной томографиивизуализировать чётко границы опухолевого узла и оценить истинныеразмеры удалось у 18 больных. Магнитно-резонанснаятомография позволила выявить истинные границы опухолевого узла у 25больных.

Для проведения статистической обработки размеров новообразованийвыявляемых при компьютерной, магнитно-резонанснойтомографиях и макроскопическом исследовании использовали критерийзнаков и критерий Вилкоксона. Таким образом, при сравнении данныхкомпьютерной томографии и патоморфологического исследования получилиследующие результаты: метод знаков Z=3,80,Вилкоксон Z=3,85, приp<0,05– различие изучаемых параметров значимо. При сравненииданных магнитно-резонанснойтомографии и патоморфологического исследования метод знаков непоказал значимого различия между изучаемыми переменными Z=2,00,при p<0,05, а критерийВилкоксона Z=1,72, приp<0,05, указал наразличие переменных. При этом выборки совпадают по критериюВилкоксона при вероятности нулевой гипотезы p<0,08.

При оценке степени корреляции для зависимых выборок определяетсясредняя сила корреляции между изучаемыми переменными при компьютернойтомографии R=0,68, приp<0,05 и высокая силакорреляции при магнитно-резонансной томографии R=0,89,при p<0,05. Степениперекрытия сравниваемых значений представлена на рисунке 36.

Рисунок 36. Сравнение одномерных распределений вероятностей изучаемыхпеременных, соотношение размеров опухолевого узла при компьютерной,магнитно-резонанснойтомографиях и истинных её размеров при макроскопическом исследовании.

Размеры новообразования, определяемые по данным компьютернойтомографии, завышаются и не совпадают с истинными размерами опухолипри макроскопическом исследовании (R=0,68,при p<0,05) чаще, чемпри магнитно-резонансной томографии (R=0,89,при p<0,05).

Сведения о местной распространённости опухолевого процесса ивыявленных признаках при проведении компьютерной имагнитно-резонанснойтомографий в сравнении с результатами патоморфологическогоисследования представлены в таблице 44.

Таблица 44 Сравнение характеристик опухолевого узла и местнойраспространённости опухолевого процесса




Признаки местного распространения опухоли

КТ

МРТ

Патоморфологическое исследование

Грудная стенка

6

1

1

Перикард

3

2

2

Аорта

3

Полые вены

2

1

1

Ствол лёгочной артерии

6

2

2

Сердце

5

3

3

Как следует из данных приведённых в таблице 44, чаще всего при компьютерной томографии происходит завышение стадии опухолевогопроцесса, что в большинстве случаев связано со сложностямиразграничения опухоли с вторичными воспалительными и инфильтративнымиизменениями.

При статистической обработке результатов дооперационного определенияместной распространённости опухолевого процесса (Т-критерий)по результатам компьютерной, магнитно-резонанснойтомографии и патоморфологического исследования выявлены статистическизначимые различия в оценке стадии: для компьютерной томографиикритерий Вилкоксон Z=3,04,при p<0,05;критерий знаков Z=3,10,при p<0,05. Присравнении результатов стадирования по данным магнитно-резонанснойтомографии и патоморфологического исследования отмечено почти полноесовпадение переменных: критерий знаков Z=0,00(9,6*10-17),при p<0,05;критерий Вилкоксона Z=0,54,при p<0,05. Оценкастепени корреляции указывает на среднюю силу корреляции междуизучаемыми переменными при компьютерной томографии R=0,58,при p<0,05 и высокую –при магнитно-резонансной томографии R=0,93,при p<0,05.

Таким образом, проанализированы возможности магнитно-резонанснойтомографии при осложнённом течении рака лёгкого. Магнитно-резонанснаятомография позволяет визуализировать опухолевый узел на фонеателектаза как при нативном исследовании (n=3), так и на постконтрастныхизображениях. Получение ЭКГ-синхронизированныхизображений позволяет оценить подвижность и смещаемость жизненноважных органов, определяющих тактику хирургического лечения такихбольных.

Для демонстрации возможностей лучевых методов диагностикиосложнённого рака лёгкого приводим клинические примеры.

Больной Ш., 71 год, переведен в клинику госпитальной хирургии сдиагнозом направления – абсцесс лёгкого, новообразованиеверхней доли правого лёгкого.

При поступлении предъявлял жалобы на повышение температуры тела до37,4– 38,50С,кашель с отхождением умеренного количества гнойной мокроты иногда спрожилками крови, повышенную утомляемость, одышку при физическойнагрузке (подъем на 2 лестничных пролёта), похудание на 8 кг запоследние четыре месяца.

Из анамнеза заболевания: за семь месяцев до госпитализации в клиникуна фоне общего благополучия стал отмечать повышение температуры телав вечернее время суток до субфебрильных цифр. Обратился к участковомуврачу через месяц после появления первых признаков заболевания,выставлен диагноз острого респираторного заболевания, назначенажаропонижающая и иммунноукрепляющая терапия. На фоне проводимого вамбулаторном порядке лечения отмечен положительный эффект.

По прошествии четырех месяцев от первого обращения за медицинскойпомощью по месту жительства отметил резкое повышение температуры теладо фебрильных цифр, бригадой скорой помощи доставлен впульмонологическое отделение городской больницы с диагнозомнаправления внебольничная пневмония.

Из анамнеза жизни: профессиональные вредности – работа сгорюче-смазочными материалами; вредные привычки – курение втечение 43 лет по одной пачке сигарет в день.

Состояние больного удовлетворительное, рост – 169 см, вес –89 кг, кожные покровы бледные, частота дыхания в покое – 18-22в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 90 ударовв минуту.

При клиническом обследовании отмечается только повышение скоростиоседания эритроцитов до 21 мм/час.

При выполнении рентгенологического исследования в приемном отделениидиагностирован абсцесс верхней доли правого лёгкого. Больномупроведен двухнедельный курс антибактериальной терапии. После снижениятемпературы тела до нормальных показателей и некоторого улучшениясамочувствия больному было выполнено контрольное рентгенологическоеисследование, по результатам которого отмечалась слабаярентгенологическая динамика (рисунок 37). Заподозрено новообразованиеверхней доли правого лёгкого, консультирован торакальным хирургом, сцелью дальнейшего лечения переведен в торакальное отделение.

а) б)

Рисунок 37. Больной Ш., 71 год, Периферический рак верхней долиправого лёгкого (умеренно дифференцированная аденокарцинома) T2bN1M0.

На рентгенограммах в переднезадней (а) и правой боковой (б) проекцияхв верхней доле правого лёгкого определяется полость деструкции сналичием минимального количества жидкости (стрелка). Объём верхнейдоли увеличен, междолевая плевра провисает (стрелка).

При выполнении бронхоскопии признаков новообразования лёгкого неполучено. Выполнена аспирация промывных вод для цитологическогоисследования. Атипичных клеток и микобактерий туберкулёза необнаружено.

Больному в плановом порядке выполнена компьютерная томография груди(рисунок 38), диагностирована полость деструкции в области S2правого лёгкого, предположен опухолевый характер изменений.Кроме того, было отмечено прилежание выявленной полости на большомпротяжении к грудной стенке, предположена инвазия новообразования вгрудную стенку.

а) б)

в) г)

Рисунок 38. Больной Ш., 71 год, Периферический рак верхней долиправого лёгкого (умеренно дифференцированная аденокарцинома) T2bN1M0.

На серии компьютерных томограмм в аксиальной (а, б) и фронтальной (в,г) плоскостях в лёгочном и мягкотканном электронных окнахопределяется полость деструкции с нечётким полицикличным наружным ибугристым внутренним контурами (стрелка); накопление контрастноговещества стенкой неравномерное. Полость прилежит к грудной стенке напротяжении 6,2 см, жировой прослойки между новообразованием и груднойстенкой не прослеживается.

С целью дооперационной гистологической верификации диагноза пациентупод рентгенологическим контролем выполнена чрезбронхиальная биопсия.Атипичных клеток получено не было. Учитывая периферическуюлокализацию опухолевого процесса и безуспешность ранее выполненныхметодов получения биоптатов для гистологического исследования, решенобыло выполнить трансторакальную биопсию под КТ-контролем(рисунок 39).

б)

а)

Рисунок 39. Больной Ш., 71 год, Периферический рак верхней долиправого лёгкого (умеренно дифференцированная аденокарцинома) T2bN1M0.

Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и косо-фронтальной(б) плоскостях. Этап выполнения толстоигольной биопсии и забораматериала для гистологического исследования из стенки выявленнойполости деструкции.

Диагностирована умеренно дифференцированная аденокарцинома верхнейдоли правого лёгкого с признаками местного распространения на груднуюстенку.

С целью уточнения степени распространения опухолевого процесса нагрудную стенку пациенту в предоперационном периоде выполненамагнитно-резонансная томография, по результатам которой распространенияопухолевого процесса на грудную стенку не было выявлено (рисунок 40).

а) б)

Рисунок 40. Больной Ш., 71 год, Периферический рак верхней долиправого лёгкого (умеренно дифференцированная аденокарцинома) T2bN1M0.

На серии Т1 и Т2-ВИпрослеживается чёткая граница между опухолью и грудной стенкой.

После предоперационной подготовки и оценки функциональных резервоворганизма, в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеии искусственной вентиляции лёгких больному выполнена правосторонняярасширенная пневмонэктомия. Гистологическое заключение –умеренно дифференцированная аденокарцинома легкого T2bN1M0(без распространения на костальную плевру и грудную стенку).

Таким образом, диагностический период от появления первых клиническихсимптомов до окончательного стадирования опухолевого процессасоставил 8 месяцев.

Одной из проблем диагностики осложненного рака лёгкого был выборспособа получения материала для гистологического исследования. Впредставленном клиническом наблюдении материал для гистологическогоисследования был получен только после выполнения трансторакальнойбиопсии под контролем компьютерной томографии. При этом триждывыполнялась фибробронхоскопия с различными методиками полученияматериала для гистологического исследования. Оценка местной распространённости опухолевого процесса в представленном наблюдении заключалась ввозможности дифференцировки распространения опухоли на груднуюстенку, что было исключено по результатам магнитно-резонанснойтомографии и по результатам патоморфологического исследования.

Представляем клиническое наблюдение, где основной проблемой былавизуализация опухоли на фоне ателектаза.

Больной С., 69 лет, поступил в клинику госпитальной хирургии сдиагнозом направления – новообразование левого лёгкого.

Из анамнеза установлено, что в течение последних 4 месяцев догоспитализации больной отмечал повышение температуры тела до 37,2 –37,80С,кашель с отхождением густой гнойной мокроты, нарастающую одышку. Приэтом он связывал такие симптомы с переохлаждением, за медицинскойпомощью не обращался, лечился самостоятельно на дому.

В связи с нарастающей одышкой даже при минимальной физическойнагрузке обратился в поликлинику по месту жительства. После осмотраврачом поликлиники была рекомендована консультация торакальногохирурга.

При осмотре торакальным хирургом заподозрено новообразование лёгкого,в связи с чем пациенту было рекомендовано выполнение компьютернойтомографии груди (рисунок 41).

а) б)

Рисунок 41. Больной С., 69 лет. Центральный плоскоклеточный раклевого лёгкого с ателектазом нижней доли (T2bN1M0).

На серии постконтрастных компьютерных томограмм в аксиальной (а) икосо-фронтальной (б)плоскостях определяется ателектаз нижней доли левого лёгкого, на фонекоторого границы опухолевого узла не определяются. Отмечаетсяутолщение периваскулярной клетчатки с распространением по нижнейлёгочной вене на стенку левого предсердия (стрелка).

По результатам компьютерной томографии диагностировано центральноеновообразование нижней доли левого лёгкого с ателектазом нижней доли.Кроме того, при компьютерной томографии нельзя было исключитьраспространение опухоли на стенку левого предсердия.

С целью уточнения характера выявленных изменений при компьютернойтомографии, подтверждения или исключения распространения опухоли напредсердие, а также визуализации границ опухоли пациенту выполненамагнитно-резонансная томография (рисунок 42).

а) б)

в) г)

Рисунок 42. Больной С., 69 лет. Центральный плоскоклеточный раклевого лёгкого с ателектазом нижней доли (T2bN1M0).

На серии ЭКГ-синхронизированныхTruFISPизображений в аксиальной (а, б) и фронтальной по отношению кустьям лёгочных вен (в, г) плоскостях на фоне изогиперинтенсивногосигнала от ателектаза визуализируется изогипоинтенсивноеновообразование с чёткими и неровными контурами, размерами 58х36х52мм (двойные стрелки). Подвижность стенки левого предсердия сохранена,нижняя лёгочная вена прослеживается на протяжении 17 мм во времясистолы (в) и до 15 мм (г) во время диастолы.

По результатам магнитно-резонанснойтомографии удалось определить истинные размеры опухолевого узла, атакже полностью исключить распространение опухоли на левоепредсердие. При этом в результате получения изображений в режимекинопетли и оценки расстояния от видимого края опухоли до устьянижней лёгочной вены было диагностировано вовлечение толькоэкстраперикардиальной части вены.

После гистологической верификации диагноза пациенту выполненалевосторонняя расширенная пневмонэктомия (рисунок 43).

Рисунок 43. Операционное поле. Этап выделения сосудов корня лёгкого,наложения «провизорных» лигатур. Нижняя лёгочная венапрослеживается на протяжении 1,5 см, что позволило выполнить еёэкстраперикардиальную перевязку (стрелка).

В представленном клиническом наблюдении компьютерная томографияиспользована как метод первичной диагностики новообразования лёгкого.Вследствие развития обтурационного ателектаза была затрудненавизуализация границ опухолевого узла, что привело к переоценкеместной распространённости опухолевого процесса и потребовало выполнения в качестве уточняющегометода магнитно-резонанснойтомографии.

Таким образом, проанализированы возможности магнитно-резонанснойтомографии в определении истинных размеров опухолевого узла и степениместного и регионарного распространения рака лёгкого при осложнённомего течении. Статистический анализ показывает, что имеется высокаякорреляционная связь между значениями размеров опухоли при магнитно-резонансной томографии и её истинными размерами (R=0,89, приp<0,05). Предполагаемая категория Т по результатаммагнитно-резонанснойтомографии приближается к стадии по данным патоморфологическогоисследования (коэффициент корреляции 0,93, при p<0,05).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.