Результаты компьютерной томографии в определении характеристик опухолевого узла при неосложнённом течении рака лёгкого

Всем пациентам с неосложнённым течением рака лёгкого (n=51)выполнена компьютерная томография.

На компьютерных томограммах рак лёгкого при неосложнённом течениихарактеризовался как одиночный узел округлой (n=13,25,5%) или неправильной (n=38,74,5%) формы. Размеры опухоли оценивали согласно RECISTкритериям, требованиями которых является измерениемаксимального диаметра целевого очага поражения в аксиальной или вдругой плоскости, если есть возможность выполнения изотропногосканирования исследуемой области. В дополнение к этому измерялиперпендикулярный размер к этому диаметру в аксиальной плоскости имаксимальный вертикальный размер в сагиттальной или фронтальнойплоскостях. Для измерения лимфатических узлов использовали наименьшийдиаметр в аксиальном срезе.

С целью характеристики наружных контуров использовали термины чёткихи ровных (бугристых), а также нечётких и неровных («лучистых»)контуров. Хотелось бы отметить, что в группе с неосложнённым течениемрака лёгкого не встречались больные с ателектазами лёгкого, чтопозволяло всегда определить контуры и истинные размеры опухоли.

Рентгеновская плотность по шкале Хаунсфилда выявленногоновообразования при нативном сканировании, а также характернакопления контрастного вещества измеряли в различных участкахопухолевого узла. Однородность структуры опухоли оценивали напостконтрастных томограммах.

С целью определения возможности выполнения чрезбронхиальной биопсииили выбора методики получения материала для гистологическогоисследования необходимо было определить соотношение опухоли со стенками субсегментарных бронхов, а также с окружающимианатомическими структурами, связь с которыми приводит к изменениюстадии опухолевого процесса в соответствии с международной TNMклассификацией. Основные признаки, выявленные с помощьюкомпьютерной томографии при неосложнённом течении рака лёгкого,представлены в таблице 24.

Таблица 24 Характеристики опухолевого узла при неосложнённом течениирака лёгкого



Признак

Абс.

%

    округлая форма неправильная форма

13

38

25,5

74,5

    ровные и чёткие контуры неровные и нечёткие контуры

13

38

25,5

74,5

T-критерий согласно классификации TNM



8



15,7

– T1a (менее 2 см)

– T1b (больше 2 см, меньше 3 см)

15

29,4

– T2a (больше 3 см, меньше 5 см)

18

35,3

– T2b (больше 5 см, меньше 7 см)

10

19,6

Отношение к стенкам бронхов:



33



64,7

– культя бронха

– прилежание к стенкам бронхов

11

21,6

– без прилежания к стенкам бронхов

7

13,7

– однородная структура

45

88,2

– неоднородная структура

6

11,8

– вовлечение висцеральной плевры

13

25,5

– вовлечение париетальной плевры

2

3,9

Из данных, приведённых в таблице 24, следует, что опухоли лёгкого принеосложнённом течении в большинстве случаев имели неправильную форму

(n=38,74,5%), тогда какокруглая форма была определена только у 13 (25,5%) больных. При этомзависимости формы опухолевого узла от его размеров установлено небыло. Наружный контур чаще всего имел неровный и нечёткий характер(n=38, 74,5%) (рисунок 1).

а) б)

Рисунок 1. Варианты формы и наружного контура новообразования лёгкогоКомпьютерные томограммы, лёгочное электронное окно:

а) аксиальный срез на уровне правого желудочка, в нижней доле левоголёгкого определяется округлое новообразование (аденокарцинома) счёткими и ровными контурами (T1b)– стрелка;

б) аксиальный срез на уровне отхождения главных бронхов, в верхнейдоле левого лёгкого визуализируется неправильной формыновообразование (плоскоклеточный рак), имеющее «полицикличные»контуры (T2b) –стрелка.

При оценке размеров опухоли и отнесении пациента к определённойкатегории по Т-критериюнаиболее важным являлось точное измерение и определение наибольшегоиз трёх стандартных по системе RECISTразмеров опухоли. Средний показатель первого размера согласноRECISTкритериям равнялся 31,8±13,7 мм.

Распределение больных в зависимости от T-критериясогласно международной TNMклассификации показало, что при неосложнённом течении ракалёгкого подавляющее большинство больных имели Iи IIстадии опухолевого процесса (96,1%) с незначительным преобладанием пациентов со стадиямиT1bи T2a (n=33, 64,7%).

Денситометрические показатели опухоли при нативном сканированиисоставили 31,7±8,9 HU;после внутривенного введения контрастного вещества –46,5±11,6 HU, чтовероятнее всего свидетельствовало о выраженном кровоснабженииопухолевого узла. Прирост относительной рентгеновской плотностивыявленного новообразования после внутривенного введения контрастноговещества в среднем составил 46,8%.

В большинстве случаев (n=33,64,7%) отмечали обрыв субсегментарного бронха на уровненовообразования в виде «культи» (рисунок 2а), у 11(21,6%) больных новообразование прилежало к стенке бронха (рисунок2б). У 7 (13,7%) пациентов связи новообразования с бронхами не былоопределено (рисунок 2в).

Структура опухоли у подавляющего большинства пациентов снеосложнённым течением рака лёгкого (n=45,88,2%) была однородной как при нативном сканировании, так и послевнутривенного введения контрастного вещества (рисунок 3а). В 6(11,8%) случаях отмечалась неоднородность денситометрическихпоказателей преимущественно за счёт наличия в структуре опухолевогоузла, как правило, центрально расположенного участка пониженнойрентгеновской плотности, у 4 (7,8%) больных отметили слабоенакопление контрастного вещества на постконтрастных томограммах(рисунок 3б). У двух пациентов в структуре новообразования быливыявлены гиперденсные включения, обусловленные наличиемобызвествлений (рисунок 3в).

а) б)

в)

Рисунок 2. Отношение опухоли лёгкого к стенкам бронхов. Компьютерныетомограммы в аксиальной плоскости, лёгочное электронное окно:

а) в нижней доле левого лёгкого определяется округлое новообразование(плоскоклеточный рак) с нечётким, лучистым наружным контуром,субсегментарный бронх верхнего сегмента нижней доли на уровненовообразования обрывается – «культя» (T1b)– стрелка;

б) в верхней доле левого лёгкого визуализируется неправильной формыновообразование (аденокарцинома) с лучистым наружным контуром, вструктуре новообразования визуализируется просветсуб-субсегментарногобронха заднего сегмента верхней доли (T1b)– стрелка.

в) в средней доле правого лёгкого определяется округлоеновообразование (аденокарцинома) с чёткими и ровными контурами безвидимой связи с дистальными отделами бронхов (T1a).

а) б)

в)

Рисунок 3. Варианты структуры выявленных новообразований принеосложнённом течении опухолевого процесса. Компьютерные томограммы ваксиальной плоскости, мягкотканное электронное окно:

а) в средней доле правого лёгкого определяется округлоеновообразование (диморфный рак) с чёткими и ровными контурами (T2а),накопление контрастного вещества однородное – стрелка;

б) в верхней доле правого лёгкого визуализируется неправильной формыновообразование (плоскоклеточный рак) неоднородной структуры за счётучастков пониженной рентгеновской плотности по шкале Хаунсфилда вцентральных отделах, не накапливающих контрастное вещество (T1a)– стрелка;

в) в верхней доле правого лёгкого визуализируется неправильной формыновообразование (аденокарцинома) неоднородной структуры за счётмелких участков повышенной рентгеновской плотности по шкалеХаунсфилда – вкрапления извести (T2b)– стрелка.

Основные проблемы в определении местной распространённости принеосложнённом течении рака лёгкого заключались в оценке вовлечения вопухолевый процесс висцеральной плевры. Вовлечение в опухолевойпроцесс висцеральной плевры оценивали по наличию симптомов деформацииконтуров лёгкого: втяжений контуров, утолщения плевры в областиновообразования. Кроме того, отмечали накопление контрастноговещества в утолщенной плевре в месте прилежания к ней опухоли, атакже прилежание новообразования к плевре на протяжении более 15 мм.Признаки распространения новообразования на висцеральную плевру порезультатам компьютерной томографии были определены у 14 (27,5%)больных (рисунок 4). В последующем, по данным патоморфологическогоисследования, указанные изменения были подтверждены у 12 (23,5%)пациентов. В то же время у 5 (9,8%) пациентов признаков прорастанияопухоли в плевру при компьютерной томографии не было выявлено, однакопри операции диагностировано вовлечение в процесс висцеральной плевры(рисунок 5).

а) б)

Рисунок 4. Периферический рак верхней доли левого лёгкого(аденокарцинома – T2aN0). Компьютерные томограммы, лёгочноеэлектронное окно аксиальная (а) и сагиттальная (б) плоскости. В S1+2левого лёгкого определяется новообразование неправильной формы снечёткими, лучистыми контурами, на протяжении 21 мм прилежащее квисцеральной плевре, на этом уровне плевра утолщена и втянута –стрелки.

а) б)

Рисунок 5. Периферический диморфный рак средней доли правого лёгкого(T2aN0). Компьютерные томограммы, лёгочное электронное окноаксиальная (а) и сагиттальная (б) плоскости. В S4правого лёгкого определяется новообразование неправильной формы снечёткими, лучистыми контурами, на протяжении 9 мм прилежащее квисцеральной плевре, на этом уровне плевра не изменена, контурлёгкого не деформирован – стрелки.

У одного больного с периферическим новообразованием верхней долилевого лёгкого, у которого были выявлены КТ-признакиинвазии опухоли в висцеральную плевру, при оперативном вмешательствеопределено распространение опухоли на париетальную плевру и груднуюстенку (рисунок 6).

а) б)

Рисунок 6. Периферический плоскоклеточный рак верхней доли левоголёгкого (T3N0). Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости,лёгочное (а) и мягкотканное (б) электронные окна. В S1+2левого лёгкого определяется новообразование овальной формы счёткими, лучистыми контурами, на протяжении 3,8 см прилежащее квисцеральной плевре, прослойка жировой клетчатки междуновообразованием и грудной стенкой прослеживается на всем протяжении(T2a)– стрелки. В результате оперативного вмешательства былодиагностировано распространение опухоли на костальную плевру игрудную стенку – T3.

Сравнительную оценку истинных размеров опухоли и местнойраспространённости онкологического процесса производили согласномеждународной TNMклассификации. К T1aотносили опухоли меньше 2 см в наибольшем измерении, T1b– опухоли находящиеся в диапазоне от 2 см до 3 см. К T2aотносили опухоли больше 3 см в наибольшем измерении, но меньше5 см, к T2b– больше 5 см, но меньше 7 см. Кроме того, к T2относили опухоли, распространяющиеся на висцеральную плевру, при этомих размер учитывался с целью разделения на подгруппы а и b.В группе с неосложнённым течением рака лёгкого больных с ателектазамилёгкого не было. К T3относили опухоли более 7 см в наибольшем измерении, а также опухолименьше 7 см в наибольшем измерении, распространяющиеся на париетальную плевру. Результаты компьютерной томографии по T-критерию сравнивали с результатамипатоморфологических исследований (таблица 25).

Таблица 25 Сравнение результатов компьютерной томографии ипатоморфологических исследований в отношении местной распространённости опухолевогопроцесса





Категория Т

Компьютерная томография

Патоморфологическое исследование

Абс.

%

Абс.

%

T1a

8

15,7

9

17,6

T1b

15

29,4

17

33,3

T2a

18

35,3

14

27,5

T2b

10

19,6

10

19,6

T3

1

2,0

Из данных, приведённых в таблице 25, следует, что применение компьютерной томографии позволило достоверно диагностировать размерпервичной опухоли и местную распространённость. При сравнительнойоценке в зависимости от T-критериядо и после операции, были выявлены следующие ошибки: недооценкастепени местного распространения опухоли у 3 больных, из них у одногобольного с распространением опухоли на костальную плевру и груднуюстенку (T3) и у двухбольных с вовлечением в процесс висцеральной плевры. Переоценкаместной распространённости первичной опухоли по данным компьютернойтомографии имела место у 5 больных, из них трём пациентам с Т1аустановлена Т2а стадия; двум пациентам с Т1bвыставлена Т2aстадия.

Был проведен статистический анализ результатов сравнения размеровопухолевого узла при компьютерной томографии и истинных размеров примакроскопическом исследовании удалённых препаратов. Проверканормального распределения изучаемых переменных показала, чтопеременные не соответствуют кривой нормального распределения.Поэтому для сравнения переменных использовали методынепараметрической статистики – критерий знаков и критерийВилкоксона. При оценке по этим критериям выявлено статистически незначимое различие между изучаемыми переменными,

определяемыми при компьютерной томографии и во времямакроскопического исследования (метод знаков Z=1,17,Вилкоксон Z=1,17, приp<0,05). При оценкестепени корреляции размеров опухолевого узла – критерийСпирмена для зависимых выборок – определяется очень высокаясила корреляции между изучаемыми переменными R=0,96,при p<0,05 (рисунок 7).

Рисунок 7. Степень корреляции Спирмена для зависимых выборок,соотношение размеров опухолевого узла при компьютернойтомографии и истинных её размеров при макроскопическом исследовании.

Размеры опухолевого узла, определяемые при компьютерной томографиипочти совпадают с истинными размерами опухоли при макроскопическомисследовании.

С целью определения стадии заболевания проводили статистическийанализ сравнения результатов компьютерной томографии и окончательной оценки стадии по Т-критериюпо данным патоморфологических исследований. При оценке по критериюзнаков и критерию Вилкоксона выявлены статистически незначимоеразличие между изучаемыми параметрами, определяемыми при компьютернойтомографии и после операции (метод знаков Z=0,35,Вилкоксон Z=0,35, приp<0,05). При оценкестепени корреляции по предполагаемой и окончательной стадиямопределяется высокая сила корреляции между изучаемыми переменнымиR=0,82, при p<0,05,критерий Спирмена для зависимых выборок (рисунок 8).

Рисунок 8. Степень корреляции Спирмена для зависимых выборок,соотношение предполагаемой и окончательной стадий опухолевогопроцесса.

Предполагаемая категория Т по результатам компьютерной томографиипочти соответствует окончательной стадии опухолевого процесса.

Таким образом, компьютерная томография является высокоинформативнымметодом определения параметров местной распространённости опухолевогоузла, что позволяет с высокой точностью проводить дооперационноестадирование опухолевого процесса по Т-критериюпри неосложнённом течении рака лёгкого.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.