Применение компьютерной томографии в определении характеристик опухолевого узла при осложнённом течении рака лёгкого

С целью оценки размеров и местной распространённости новообразованийбыли проанализированы характеристики следующих основных компьютерно-томографических признаков.

Размеры опухолевого узла оценивали согласно RECISTкритериям. При невозможности визуализации границы опухоли(n=63, 64,3%) измерялиобщий размер видимой зоны консолидации лёгочной ткани или ателектаза.При этом наиболее важной характеристикой являлся не истинный размеропухоли по данным компьютерной томографии, а ее распространение вокружающие структуры и органы, как основной показатель классификациипо Т-критерию. Приневозможности визуализации опухолевого узла как прямого признаканаличия новообразования, анализировали косвенные характеристикиизменений в прилегающей лёгочной паренхиме, свидетельствующие оналичии онкологического процесса.

Наиболее частыми косвенными компьютерно-томографическимипризнаками при осложнённом течении рака лёгкого являлись симптомынарушения бронхиальной проходимости, преобладающим из которых былагиповентиляция (n=40,40,8%). Она определялась в виде уменьшения объёма поражённогосегмента или доли лёгкого с наличием в дистальных отделах участковконсолидации лёгочной ткани различной формы и размеров (рисунок 13).При этом оценить давность и характер определяемых инфильтративныхизменений не представлялось возможным. Поэтому во всех случаях приналичии клинических проявлений воспалительного процесса в сочетании спризнаками гиповентиляции по данным компьютерной томографии участки консолидации лёгочной ткани трактовались как проявления обтурационного пневмонита,что в последующем подтверждалось результатами патоморфологическогоисследования.

а) б)









в)




г)

Рисунок

13.

Гиповентиляция

верхней

доли

левого

лёгкого,

рецидивирующий обтурационный пневмонит. Компьютерные томограммы ваксиальной плоскости лёгочное (а, б) и мягкотканное (в, г)электронные окна. Верхняя доля левого лёгкого находится в состояниигиповентиляции, дистальнее места нарушения бронхиальной проходимостиопределяются множественные участки консолидации лёгочной тканинеправильной формы,участки консолидации и субсегментарные ателектазы неравномернонакапливают контрастное вещество, границы опухоли чётко неопределяются, на фоне консолидации лёгочной ткани визуализируютсядеформированные и заполненные жидкостным содержимым сегментарныебронхи – стрелки.

Развитие ателектаза доли лёгкого выявлено у 28,6% больных, чтосопровождалось уменьшением объёма поражённого сегмента или долилёгкого. Контуры поражённого участка лёгкого во всех случаях быличёткими и ровными со смещением прилежащих сегментов лёгкого и/илиструктур средостения в сторону поражённого участка (рисунок 14).

а) б)

Рисунок 14. Ателектаз нижней доли левого лёгкого. Компьютерныетомограммы, аксиальная плоскость лёгочное электронное окно (а);сагиттальная плоскость мягкотканное электронное окно (б). Полноеспадение нижней доли левого лёгкого (стрелка), средостение смещеновлево. Сосуды кровоснабжающие нижнюю долю лёгкого сближены, на фонеателектаза чётких границ новообразования не определяется (стрелка).

При этом в результате спадения части лёгочной паренхимы и закупоркипросвета дренирующего бронха дистальные ветви бронхиального дерева вкороткие сроки заполнялись секретом, что было выявлено у 17 больных ввиде симптома «слизистой бронхографии». Однако несмотряна безвоздушность лёгочной ткани за счёт присоединения вторичноговоспалительного процесса в ателектазированной части лёгкого, у 9пациентов объём поражённой части лёгкого был незначительно уменьшен(рисунок 15).








а)


б)

Рисунок

15.

Симптом

«слизистой

бронхографии».

Компьютерные

томограммы, мягкотканное электронное окно в аксиальной (а) исагиттальной (б) плоскостях. На фоне ателектаза верхней доли левоголёгкого определяются несколько расширенные и деформированные просветыбронхов. В просвете бронхов определяется жидкостное содержимое, характеризующееся пониженными денситометрическими показателями –стрелка.

Симптом «воздушной бронхографии», как признак частичнойобструкции бронха, ни у одного пациента не определялся.

В 18 случаях структура ателектаза была неоднородной,визуализировались полости деструкции с наличием горизонтальныхуровней жидкости, не накапливающие контрастное вещество (рисунок 16).

а) б)

в) г)

Рисунок 16. Деструкция ателектаза лёгкого. Компьютерные томограммы,легочное электронное окно в аксиальной (а, б), фронтальной (в) исагиттальной (г) плоскостях. На фоне частичного ателектаза нижнейдоли левого лёгкого определяются множественные полости деструкции,сливающиеся между собой, с наличием горизонтальных уровней жидкости –стрелки.

У 43 пациентов определяли признаки деструкции опухолевого узла в видекак одиночных крупных полостных образований, так и множественныхмелких полостей. При анализе полостей деструкции оценивали ихразмеры, толщину стенок в разных отделах, характер внутреннегоконтура и изменения в прилежащей лёгочной паренхиме. Для анализасостояния окружающей полость деструкции лёгочной ткани с цельюопределения истинного размера опухолевого узла сравниваликомпьютерные томограммы до и после внутривенного введенияконтрастного вещества. Визуализация наружного контура опухоли вбольшинстве случаев (n=35, 35,7%) былавозможной только после внутривенного введения контрастного вещества,при этом размеры измеряли по видимым контурам. В случаях отсутствиячёткой дифференцировки опухолевой ткани и инфильтративных изменений вприлежащей лёгочной ткани измеряли наибольшие размеры участкаконсолидации (рисунок 17).

а) б)

Рисунок 17. Массивная полость деструкции в верхней доле левоголёгкого с выраженными инфильтративными изменениями в прилежащейлёгочной ткани. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости,лёгочное (а) и мягкотканное (б) электронные окна. Внутренний контурполости деструкции бугристый (стрелка). Контуры опухоли на фоневыраженных инфильтративных изменений не визуализируются даже послевведения контрастного вещества (стрелка).

Размеры выявленных полостей деструкции составили в среднем 56,4±17,9мм. Максимальный размер составил 160 мм, минимальный – 20 мм.Структура полости и характеристики её стенок различались взависимости от размеров узла. При размерах опухоли менее 40 мм (n=17)отмечались единичные или множественные полости диаметром от 3 до 15мм, при этом стенки полостей характеризовались неровными контурами,толщиной до 15-20 мм. Сувеличением размеров опухолевого узла определялось относительноеувеличение размеров внутренних полостей деструкции с тенденцией кслиянию между ними. При этом стенка полости, как правило, имела неровный, бугристый контур (n=39),однако в 4 случаях внутренней контур был достаточно ровный, что вызывалосущественные трудности в дифференциальной диагностике и вело кувеличению сроков распознавания опухолевого процесса.

Важным критерием оценки местной распространённости опухолевогопроцесса являлось определение вовлеченности в патологический процессвисцеральной и париетальной плевры, грудной стенки, перикарда,органов средостения и крупных сосудов.

При наличии деформации контуров лёгкого, их втяжении, утолщенииплевры и наличии накопления контрастного вещества в изменённойплевре, при прилежании новообразования на протяжении более 15 ммдиагностировали вовлечение в опухолевой процесс висцеральной плевры.Аналогичным образом оценивали распространение патологическогопроцесса на перикард. Признаки распространения новообразования нависцеральную плевру и перикард по результатам компьютерной томографиибыли определены у 48 (49,0%) больных с осложнённым течением ракалёгкого.

Распространение опухоли на сердце и крупные сосуды на этапедооперационной оценки местного распространения опухолевого процессабыло выявлено у 37,8% больных. По результатам компьютернойтомографии, распространение новообразования на камеры сердца икрупные сосуды оценивали только при выполнении ангиографии груди.Основными компьютерно-томографическими признаками указанных изменений являлисьотсутствие границы между опухолью и наружным контуром камеры сердцаили сосуда (n=23, 23,5%) (рисунок 18), дефект наполнения полостисердца или сосуда, образованный опухолевыми массами в области однойиз стенок (n=3) или циркулярный (n=1) (рисунок 19).

а) б)

Рисунок 18. Центральный плоскоклеточный рак нижней доли левоголёгкого (T3N1M0).Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б)плоскостях, мягкотканное электронное окно. Верхний сегмент нижнейдоли левого лёгкого находится в состоянии ателектаза, на фонекоторого чёткие границы опухоли не определяются. Жировая клетчаткамежду патологическими изменениями и стенкой аорты не определяется –стрелка. Дефектов контрастирования аорты не выявлено, новообразованиеприлежит к стенке нисходящего отдела аорты на протяжении 4,5 см –заподозрена инвазия в стенку аорты (T4)– стрелка, которая не была подтверждена во времяоперации.

а) б)

Рисунок 19. Периферический плоскоклеточный рак верхней доли правоголёгкого (T4N0M0).Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б)плоскостях, мягкотканное электронное окно. Новообразование прилежит кстенкам верхней полой вены на протяжении 2,9 см, и вызывает еёсужение – стрелки.

Вовлечение в патологический процесс грудной стенки при близкомрасположении опухолевого узла определено по данным компьютернойтомографии у 14 пациентов. При этом компьютерно-томографическимипризнаками являлись: отсутствие жировой прослойки междуновообразованием и грудной стенкой (n=14, 14,3%), наличиемягкотканного компонента опухолевого узла в мягких тканях груднойстенки или её инфильтрация (n=3, 3,1%), а также деструкциявнутреннего кортикального слоя рёбер (n=4, 4,1%) (рисунок 20).

а) б)

Рисунок 20. Центральный плоскоклеточный рак нижней доли левоголёгкого (T3N1M0).Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости лёгочное (а) имягкотканное (б) электронные окна. В нижней доле левого лёгкогоопределяется массивное новообразование с чёткими контурами, структураопухоли неоднородная за счёт наличия участков пониженнойрентгеновской плотности по шкале Хаунсфилда. Кортикальный слойприлежащих рёбер визуализируется фрагментарно – инвазия вгрудную стенку (Т3).

Обобщённые результаты компьютерной томографии в определении местнойраспространённости опухолевого процесса у пациентов с осложнённымтечением рака лёгкого и сравнение их с данными окончательногопатоморфологического исследования приведены в таблице 40.

Таблица 40 Сведения о совпадении КТ-признаковместного распространения рака лёгкого, осложнённого вторичными воспалительными изменениями, сданными патоморфологического исследования




Местное распространение опухолевого процесса

Результаты КТ

Результаты патоморфологического исследования

%

совпадений

Медиастинальная плевра

41

29

70,7

Перикард

4

9

44,5

Грудная стенка

14

6

42,9

Сосуды средостения

23

9

39,1

Сердце

11

2

18,2

Общее количество выявленных признаков

93

55

59,1

Таким образом, анализ совпадений компьютерно-томографическихпризнаков местного распространения рака лёгкого при осложнённомтечении и результатов окончательного стадирования показал, чтокомпьютерная томография оказалась информативной только в 59,1%случаев. Более чем в 40% происходила гипердиагностика местнойраспространённости опухолевого процесса,приводящая к ошибочной оценке категории Т. При этом, у 23больных компьютерно-томографическиепризнаки поражения сердца и сосудов средостения соответствовали Т4стадии, что могло привести к отказу от хирургического лечения такихбольных. Однако, этим пациентам в дальнейшем выполнялся комплексдиагностических мероприятий, в том числе с проведениеммагнитно-резонанснойтомографии, при которых наличия признаков распространения опухоли нажизненно важные органы выявлено не было.

Распределение больных раком лёгкого, осложнённым вторичнымивоспалительными изменениями, по стадии в зависимости от Т-критерия,определённых по результатам компьютерной томографии и окончательногопатоморфологического стадирования представлено в таблице 41.

Таблица 41 Сравнение результатов компьютерной томографии ипатоморфологического исследования в отношении местной распространённости опухолевогопроцесса при осложнённом течении рака лёгкого





Категория Т

Компьютерная томография

Патоморфологическое исследование

Абс.

%

Абс.

%

T1a

T1b

3

3,1

3

3,1

T2a

19

19,4

29

29,6

T2b

13

13,3

20

20,4

T3

37

37,7

34

34,7

T4

26

26,5

12

12,2

Всего

98

100

98

100

Из данных, представленных в таблице 41, следует, что по результатамкомпьютерной томографии у 63 больных (64,2%) по результатамкомпьютерной томографии были выявлены признаки, характерные для T3и T4стадий местной распространённости опухолевого процесса. Порезультатам патоморфологического исследования стадии T3и T4 наблюдались только у46 (46,9%) пациентов. Разграничение T3и T4 стадий являетсяпринципиальным для решения вопроса о дальнейшем ведении пациента.

При статистической обработке полученных результатов в определенииразмеров новообразования при компьютерной томографии и результатовмакроскопического исследования удалённых препаратов полученные данныене соответствовали кривой нормального распределения. Поэтому длясравнения переменных использовали методы непараметрической статистики– критерий знаков и критерий Вилкоксона. При оценке с помощьюметодов знаков и критерия Вилкоксона выявлено статистически значимоеразличие между значениями, определяемыми при компьютерной томографиии во время макроскопического исследования (метод знаков Z=6,38,Вилкоксон Z=6,53, приp<0,05). Оценка степени корреляции – критерий Спирмена для зависимых выборок, показывает среднюю силу корреляции между изучаемымипеременными R=0,66, приp<0,05 (рисунок 21).

Рисунок 21. Степень корреляции Спирмена для зависимых выборок,соотношение размеров опухолевого узла при компьютерной томографии иистинных её размеров при макроскопическом исследовании.

Размеры новообразования, определяемые по данным компьютернойтомографии, завышаются по сравнению с истинными размерами опухоли примакроскопическом исследовании. Это связано с трудностями визуализации границ опухолевого узла на фоне ателектаза лёгкого ивыраженных вторичных воспалительных изменений в лёгочной паренхиме.

При статистической обработке результатов дооперационного стадированияпо Т-критерию иокончательной стадии заболевания выявлены статистически значимыеразличия (метод знаков Z=4,38,Вилкоксон Z=3,48, приp<0,05). При оценкестепени корреляции для зависимых выборок определяется средняя силакорреляции между изучаемыми переменными R=0,57,при p<0,05 (рисунок22).

Рисунок 22. Степень корреляции Спирмена для зависимых выборок,соотношение предполагаемой и окончательной стадий опухолевогопроцесса.

При дооперационной оценки стадии рака лёгкого, осложнённого вторичнымвоспалительным процессом, происходит переоценка степени местнойраспространённости опухолевого процесса, исходом чего являетсянекорректное стадирование опухолевого процесса.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.