Классификация рака лёгкого и вторичных воспалительных осложнений

Для адекватного лечения онкологических больных важное значение имеетклассификация опухолевого процесса. Классифицировать опухольнеобходимо сразу по нескольким параметрам: клинико-анатомическийхарактер новообразования, патоморфологический вариант, степеньместного и отдалённого распространения и гистологический тип опухоли,что позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику (Sifferlin A.,2013). По данным некоторых авторов, нередко только хирургическоевмешательство с последующим гистологическим и иммуногистохимическимисследованием позволяет правильно классифицировать опухолевый процесс(Акопов А.Л., 2011; Goldstraw P., 2007; KimH.K., etal.,2011).

В 2009 году Международный Противораковый Союз (UIСС) и АмериканскаяОбъединенная Комиссия по Раку (AJCC) опубликовали 7-еиздание TNM классификации опухолей лёгкого (Акопов А.Л., 2011).Согласно этой классификации, определение стадии злокачественногоопухолевого заболевания включает в себя оценку первичной опухоли (Т),лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (М).

По некоторым данным при распространённости процесса Т1N0М0хирургическое лечение обеспечивает 5-летнюювыживаемость у 80–90%пациентов (Goldstraw P., 2006; Henschke C.I., 2006; SifferlinA., 2013). У больных с III стадией процесса эффективностьхирургического лечения снижается десятикратно, а у пациентов с IVстадией рака лёгкого шансов на излечение не существует (Groom P.A.,2007; Wao H., et al., 2013). В то же время, некоторые авторы считают,что технические приёмы удаления всего лёгкого или его долей при ракетщательно разработаны, однако диагностика распространённости процессапо-прежнему представляетзначительные трудности (Гришаков С.В., 1995). Неточная оценкараспространённости опухоли затрудняет возможности проведенияхирургического лечения и влечёт выполнение неоправданных пробныхторакотомий (Кузнецов И.М., 2005; Gunluoglu Z., 2002).

Кроме того, в категориях Т2 и Т3 по международной TNMклассификации 7-го пересмотра упоминается термин «обструктивнаяпневмония», что вызвало дискуссию и были опубликованыпротиворечивые мнения по этой проблеме. По мнению ряда авторов(Бисенков Л.Н., 2006; Inoue M., 2004; Misthos P., 2004; MarchevskyA.M., 2006) этот термин не отображает патогенез развитиявоспалительных изменений в лёгочной паренхиме. Авторы объясняют этотем, что «обструкция» на уровне бронхиол и крупныхбронхов имеет принципиально разные клинические проявления. В то жевремя термин «обструктивная пневмония» в какой-тостепени «противопоставляется» понятию ателектаза, то естьсостоянию, связанному именно с нарушением проходимости бронхов(Кузнецов И.М., 2005; Черных А.В., 2009). Другие авторы дляхарактеристики воспаления в лёгочной ткани на фоне нарушенияпроходимости по бронхам используют термин «обтурационныйпневмонит». Этот термин акцентирует внимание на том, чтовоспаление в лёгочной паренхиме вторично по отношению к нарушеннойпроходимости бронхов, а, следовательно, причины возникновенияобструкции выходят на первый план (Тюрин И.Е, 2003; ShieldsT.W.etal.,2009;ZhuY.Z., etal., 2013).

Кроме того, некото но-деструктивные измененияв лёгочной паренхиме и грудной полости (Бисенков Л.Н., 2002; ЧерныхА.В., 2009). Неспецифические морфологические изменения в местерасположения опухоли и прилежа

- параканкроза Черных А.В.,

(2009) выделяет несколько основных его форм: лёгочную, плевральную,медиастинальную.

При этом развитие вторичных воспалительных изменений возможно и придоброкачественных опухолях лёгких, что приводит к проблеме дифференциальной диагностики опухолевого и вторичного воспалительногопроцессов (Eren F., et al., 2013; Toma C.L., et al., 2013; Zhu Y.Z.,et al., 2013).

Термином параканкрозная пневмония многие авторы обозначают воспалениев лёгочной паренхиме, непосредственно прилежащей к опухоли.Принципиально важно, что эти изменения не связаны с нарушениемпроходимости сегментарных, долевых и главных бронхов (Кузнецов И.М.,2005). Параканкрозная пневмония чаще развивается при периферическихновообразованиях, но возможно её развитие и при центральных опухоляхбез нарушения проходимости бронхов (Бисенков Л.Н., 2006).Гистологические признаки, характерные для организующейся пневмонии,выявляются в патоморфологических препаратах у 37% больных,оперированных по поводу рака лёгкого (Al-KhouzaieT.H., 2013).

Причиной возникновения параканкрозной пневмонии считается сдавлениебронхиол, что приводит к нарушению эвакуации секрета из альвеол свторичным воспалением на фоне активации условно-патогенноймикрофлоры (Кузнецов И.М., 2005; SulkowskaM., 1998;PrignanoS., 2011).

Обтурационный пневмонит возникает в результате нарушения проходимостибронхов в 20%(LimS.,2009;ChangJ.Y.,2012). Факторамириска инфицирования считается центральное расположение опухоли и еёбольшие размеры (IoanasM.etal.,2002; Byrne M.M., 2008). При этом развитие ателектаза доли идаже всего лёгкого приводит к нарушению выхода секрета из альвеол,расширению бронхов, а в некоторых случаях даже к разрушению лёгочнойпаренхимы с образованием участков деструкции диаметром до 2 см иполостей распада диаметром более 2 см. Внутренняя или внешняяобтурация бронхов приводит к присоединению вторичного воспалительногопроцесса дистальнее расположения опухолевого узла. Чаще всего такиеизменения встречаются при плоскоклеточном, крупноклеточном имелкоклеточном раке лёгкого (Misthos P., 2004).

При проведении бактериологических исследований установлено, чтопричинами возникновения обтурационного пневмонита чаще всего являютсяусловно-патогенныемикроорганизмы Pseudomonas, Pneumococcus, Acinetobacter,Hemophylus, Candida (Kumar K.G., et al., 2004; Shahid M., 2008). По мнению других авторов инфекционными агентами могут быть и патогенныеанаэробы, Haemophilus influenzae (35%), Streptococcus pneumoniae(13%) и Pseudomonas spp. (9%)(IoanasM.,etal.,2002;ChoiW.,2004;BeldaJ.,2005;LimS.,2009;MitasL.,2010).

Распад в опухолевом узле встречается у 10 – 35 % больныхпериферическим раком (Бисенков Л.Н., 2006). Рак лёгкого, протекающийс распадом и дренированием полости через бронх, может даватьклинико-рентгенологическуюкартину, сходную с абсцессом лёгкого (WaheedZ.,etal.,2013). Причиныдеструкции и распада опухоли до конца не изучены, приводятсяпротиворечивые сведения. Некоторые исследователи установили, чтораспад опухоли не всегда сопровождается вторичным воспалением полостидеструкции и окружающей паренхимы лёгкого (Prignano S., 2011). Распадв опухолевом узле объясняют несоответствием медленного образованиясосудов интенсивному росту опухоли, в результате чего наступаетнекроз опухолевой ткани (Бисенков Л.Н., 2006). Другой теориейобразования полостей является возможность активации протеолитическихферментов (Nishino M., 2012). Предполагают и воспалительную природураспада периферической опухоли (Кузнецов И.М., 2005). Считается, чтовозможно также развитие полости распада в опухоли на фоне проводимойхимиотерапии (Nishino M., 2012).

Кузнецову И.М., (2005) у больных с признаками деструкции опухолейудалось обнаружить раковые эмболы и (или) признаки вторичноготромбоза в мелких венах и артериях на границе новообразования инеизменённой лёгочной ткани. Деструкция чаще выявляется при большихразмерах опухоли у лиц мужского пола старше 50 лет (Гришаков С.В.,1995). Однако, в некоторых работах описаны случаи развития полостейраспада опухоли у пожилых людей при периферических новообразованияхлёгких диаметром до 4 см (Devisetty K., 2010).

По гистологическому типу среди опухолей, протекающих с распадом своейстромы и присоединением вторичного воспалительного процесса,преобладает аденокарцинома. Характер вторичных воспалительных изменений обусловлен перифокальным воспалением с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией.Инфицирование полости распада сопровождается появлением симптомовлёгочного нагноения (Кузнецов И.М., 2005; Liao W.Y.,etal.,2000;WaheedZ.,etal.,2013).

Наличие плеврального выпота у больного раком лёгкого считаетсяпоказателем плохого прогноза исхода онкологического процесса (KaifiJ.T.,2012).Плевральный выпот выявляется у 15-20%больных раком лёгкого, что нередко связано с секрецией жидкости засчёт вторичного воспалительного процесса (ErasmusJ.J.,2000;ChomejP., 2004).

RuffiniE.etal., (2002),анализируя результаты лечения более чем тысячи больных раком лёгкого,у которых на момент оперативного вмешательства был плевральный выпот,приводят данные о том, что только в 50%наблюдений плеврит был обусловлен канцероматозом плевры, а востальных случаях был связан с реактивными изменениями.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что проблемасвоевременной клинической диагностики осложнённого рака лёгкого нерешена и является основной причиной позднего начала терапии, чтоприводит к неудовлетворительным результатам лечения таких больных.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.